朱清華，韓庚奮，張成生，張 旭

腕掌關節脫位占手創傷的1%，多由高能量創傷引起，常見于摩托車駕駛員和拳擊手。交通事故常合并致命的顱腦創傷、胸腹臟器傷。外力作用于腕掌關節，掌骨頭過度屈伸而導致脫位[1]。損傷后，手部腫脹嚴重，容易掩蓋脫位畸形，若臨床上對腕部解剖結構不熟悉，容易導致誤診。臨床上必須詳細查體，對于疑似掌指關節脫位者必須以合適的輔助檢查如X線、CT掃描，進行排除確診，并及時采取合理的治療措施[2]。如漏診或診斷延遲，則可能導致腕掌關節不穩定、創傷性關節炎等并發癥。

臨床資料

患者男性，25歲，因“創傷致左手疼痛、腫脹30min”入院。緣于30min前自駕摩托車，行至十字路口時不慎被一出租車撞倒，傷后即感右手疼痛、腫脹，手指活動受限，急來筆者醫院就診。查體:生命體征平穩，心肺腹無異常，右顳部、右肩有少片皮膚擦傷，左手腕腫脹明顯，壓痛，右手第一二掌骨可見一血腫，皮膚完整，活動受限。感覺未見明顯異常，末梢循環可，橈、尺動脈搏動有力；生理反射正常存在，病理反射未引出。右手正斜位X線片示：全腕掌關節脫位(未見關節間隙)，第一掌骨RolandoⅠ型骨折，大多角骨粉碎性骨折。進一步行腕關節CT掃描+三維重建示：鉤骨背側撕脫性骨折；第三、四掌骨撕脫性骨折(圖1)。入院當日行急診手術，在臂叢麻醉下右手腕骨骨折、脫位切開復位固定術：去除大多角骨粉碎性骨片，第一掌指關節間隙采用肌腱移植填塞術。將小多角骨與頭骨復位并從橈側向尺側橫向固定，第2～4腕掌關節閉合復位、經皮穿針穿關節固定；第一掌骨基底部骨折用兩枚螺釘固定(術中發現拇長展肌止點撕脫性骨折，外加1枚螺釘固定)，縫合皮膚，前臂石膏托加固。術后5周去除跨掌指關節克氏針，術后8周隨訪取出頭骨、小多角骨克氏針，隨后進行功能鍛煉。術后1年隨訪，手部功能恢復良好，已能正常工作(圖2)。

討 論

第一掌骨基底部骨折合并全腕掌關節脫位，臨床極為罕見。腕掌關節同時脫位多見于多發傷[2-4]，如道路交通事故導致的高能量損傷，多伴有顱腦創傷或胸腹臟器傷。由于全腕掌關節脫位后腫脹明顯，常常會掩蓋脫位畸形；或是多發傷，治療重點放在威脅生命的臟器傷上，而忽視腕掌關節脫位的診治[5]。

a b c

圖1 a.術前X線片示2～5腕掌關節脫位，白箭頭示大多角骨骨折，黑箭頭示第一掌骨基底部骨折;b.小多角骨完全脫位；c.鉤骨背側骨折

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圖2 a～b.術后1年隨訪左腕正側位X線片； c.左手功能位做拇指外展示功能良好

腕掌關節解剖結構復雜，掌骨基底連接緊密，遠排腕骨形狀不規則。第一腕掌關節活動度最大，大多角骨前面呈鞍狀，與第一掌骨基部相連形成鞍狀關節。第二腕掌關節與小多角骨相關節，側面與大多角骨尺側面、第三掌骨橈側毗鄰。第三腕掌關節由第三掌骨基底與頭骨遠端構成；第四、五掌骨共同與鉤骨構成關節，第四掌骨基底還與第三掌骨尺側毗鄰，有韌帶加固，第四、五掌指關節分別有一定的活動度，為5°～10°，10°～15°。

外力作用于掌側，暴力再由遠排腕骨附近傳遞到背側，可引起腕掌關節向背側脫位，甚至腕骨或掌骨基底部骨折[6]。最常見的致傷機制為交通事故中患者緊握方向盤或手柄，外力由掌側傳遞至背側，高能量使損傷更為復雜，診斷更為困難。第二、三腕關節關節囊堅硬、牢固，作為腕部掌關節面的基石[7]，關節周圍有韌帶、肌腱、肌肉加固；故腕掌關節脫位需要一定暴力才能破壞結構，直接暴力是最常見致傷機制[8]。腕掌關節背側脫位還是掌側脫位取決于暴力的方向，脫位時由于韌帶的牽拉常會造成撕脫性骨折。本例患者致傷機制復雜，根據Garcia-Elias腕骨脫位分類法[9]，其分類歸類于軸向-橈側-尺側型，其損傷不但涉及腕骨的橈側、尺側部分，還涉及腕骨的中央部分，如頭骨[9-11]。外力從第一掌骨遠側向近側傳遞，導致大多角粉碎性骨折，進而力量由腕骨橈側傳遞至尺側；同時在右手伸展時力量由手掌掌側傳遞至手掌背側，故而導致了第2～5腕掌關節背側脫位，從而也解釋了鉤骨背側撕脫性骨折。

診斷：全腕掌關節脫位后腫脹明顯，掩蓋了脫位畸形；臨床可行常規的右手正側位X線片，45°斜位X線片，以期對骨折、脫位有初步的了解。可行手部CT掃描+三維重建進一步確診。

治療：骨折脫位，需早行復位固定，以避免并發癥如腕關節不穩定或關節炎的發生[12]。

本例由于第一掌骨基底部及大多角骨粉碎性骨折，清除碎骨片后，第一腕掌關節缺損間隙較大，無法行確定性內固定鋼板治療和微型外固定架，采用肌腱移植填塞術。