損害控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床價值

張傳寅，梁鐘鳴，王興元，周建偉，馬 臺，胡玉平，王史正，張燕鵬，李玉軍，張 亮，蔣 毅

骨盆骨折多因高能量創傷所致，其致死率和致殘率均較高[1]。如何第一時間發現并針對骨盆骨折進行有效處理是提高救治效果的關鍵，其不但有利于及時控制患者的創傷程度，而且在降低治療期間相關并發癥、改善患者預后方面有重要意義[2]。軟組織損傷屬于一種骨科疾病，在臨床極為常見，發病機制為骨組織在長期超負荷工作、牽拉、擠壓等作用下受到損傷，主要分為碾壓傷類、挫傷類、扭傷類等。

骨科損害控制理論最早應用于20世紀90年代，作為一種新型的創傷控制理論[3]，其從患者臨床癥狀出發，結合患者創傷程度和生理條件，進行針對性的早期初始、快速、暫時簡單處理[4]，待機體情況好轉后再行后期確定性治療，以最大限度的減少對患者的生理干預，為手術治療、術后痊愈創造機會，改善患者預后[5]。該理論目前較多的應用于脊柱四肢骨折、全身多發傷等處理。本研究探討了基于損害控制理論手術治療在骨盆骨折合并全身軟組織損傷中的應用。

臨床資料

1 一般資料

2012年1月—2016年12月華山北院寶山分院(仁和醫院)骨科、華山醫院骨科及上海市寶山區中西醫結合醫院骨科收治的骨盆骨折合并全身軟組織合并多發傷患者80例，按照治療方法不同分為兩組，各40例，損害控制組：男性25例，女性15例；年齡18～50歲，平均43.2歲；致傷原因:道路交通傷28例，高空墜落傷10例，砸壓傷2例；受傷后入院時間：30min～6h，平均(125.5±12.0)min；骨盆骨折Tile’s/AO分類：A類者10例，B類者20例，C類者10例；全身軟組織損傷類型：擦傷12例，挫傷8例，挫裂傷7例，刺割傷6例，撕裂或撕脫傷4例，咬傷3例。常規手術組：男性26例，女性14例；年齡18～50歲，平均43.3歲；致傷原因:交通傷29例，高空墜落傷8例，砸壓傷3例；受傷后入院時間：30min～6h，平均(125.0±12.5)min；骨盆骨折Tile’s/AO分類：A類者11例，B類者19例，C類者10例；全身軟組織損傷類型：擦傷11例，挫傷9例，挫裂傷8例，刺割傷5例，撕裂或撕脫傷5例，咬傷2例。兩組性別、年齡、致傷原因、受傷后入院時間、骨盆骨折Tile’s/AO分類等比較差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：年齡18～50歲的中青年，文化程度在初中級以上；經臨床癥狀與病史、影像學檢查確診，合并全身軟組織損傷。排除標準：既往曾實施脊柱四肢及骨盆手術治療者；合并凝血功能障礙者；合并全身感染者；合并嚴重心肺肝腎功能障礙者；合并精神疾病者；拒絕入組者。所有患者入組前簽署手術知情同意書，且申報醫院倫理委員會批準(倫理批號201204102)。本研究無脫落病例與剔除病例。

2 方法

常規手術組行常規手術治療，如針對骨盆骨折合并大出血、腹膜后血腫、血流動力學不穩定等具有手術指征患者，及時行手術治療挽救生命，待二期再行骨盆骨折治療，對生命體征相對穩定者則實施一期骨盆骨折手術治療。損害控制組在損害控制理論指導下行相關治療，并將其分為3個階段進行干預，首先針對活動性出血，進行針對性處理并有效控制，對于骨盆骨折出血者則行外固定支架固定止血處理，隨后將患者迅速轉入重癥監護室并加強對患者病情觀察與治療，及時糾正凝血功能障礙、機體酸堿平衡紊亂、電解質失調，補充血容量維持血流動力學穩定，確保呼吸道通暢，加強對患者腎臟功能保護等。待患者病情穩定后，行分期手術治療，對于需手術治療的骨盆骨折者，在充分排除手術禁忌證后于全身麻醉下實施手術治療。并依據骨盆骨折類型，選擇鋼板重建，椎弓根釘支架皮內微創內固定或外固定治療等。

3 觀察指標

比較兩組手術耗時、術中出血量及總住院時間，統計兩組臨床治療效果以及治療期間出現的并發癥。

4 骨盆骨折治療效果評價

采用Matta標準進行：其中優秀為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距在4mm以內，良為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距在4～10mm之間，一般為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距10～20mm之間，差為治療后骨盆X線平片提示骨折最大分離部位移位間距超過20mm。優良率%=(優例數+良例數)/總例數×100%。

5 統計學分析

結 果

1 兩組初次手術耗時、術中出血量及總住院時間比較

損害控制組初次手術耗時短于常規手術組(P<0.05)，術中出血少于常規手術組(P<0.05)，總住院時間短于常規手術組(P<0.05)。見表1。

2 兩組臨床效果比較

損害控制組治療效果中優良率顯著高于常規手術組(P<0.05)。見表2。

3 兩組治療期間出現的并發癥比較

損害控制組發生坐骨神經損傷、切口感染、呼吸衰竭及靜脈血栓的比例顯著低于常規手術組(P<0.05)。見表3。

典型病例見圖1。

表1 兩組初次手術耗時、術中出血量及總住院時間比較

表2 兩組臨床效果比較(例，%)

表3 兩組治療期間出現的并發癥比較(例，%)

a b

圖1 患者男性，28歲，創傷致髖部疼痛伴活動障礙1h，診斷為骨盆骨折(右側恥骨支骨折，右側髖臼粉碎骨折，波及前后柱，右側骶髂關節分離)，合并全身多出軟組織擦傷。a.術前X線片;b.術后3d X線片

討 論

骨盆骨折雖僅占全身骨折的3%，但屬于高能損傷骨折[6]，其中嚴重的不穩定性骨盆骨折病死率超過5%甚至高達30%[7]，對于開放性骨盆骨折患者病死率則接近50%[8]，屬于極為嚴重的骨折類型。對于ISS超過17分患者，可能因引起全身多器官功能障礙甚至功能衰竭，導致死亡[9]。相對于其他部位骨折，骨盆環斷裂引起的大出血為危及患者生命最常見的原因。損害控制理論主要是針對急診需實施手術治療，且生命體征不平穩者，通過盡量減小醫源性損傷程度進而處理危及生命的傷害[10]，同時加強對患者復蘇，從而有計劃的分期手術治療非致命性創傷的理論。近年來越來越多的應用于創傷外科危重患者的救治。

本研究損害控制組在損害控制理論指導下針對骨盆骨折合并多發傷患者行手術治療，相對于常規處理，針對兩組手術耗時、術中出血量及總住院時間比較發現，損害控制組手術耗時短于常規手術組，術中出血少于常規手術組，總住院時間短于常規手術組，本文結果與賓小平[11]研究相符，實施損害控制理論，其手術時間在240min左右，術中出血在1 000mL左右，術后住院時間在1個月左右。提示在損害控制指導下針對骨盆骨折合并多發傷患者行手術治療，其手術時間顯著縮短、術中出血明顯減少，且可有效縮短手術時間。同時針對兩組臨床效果比較發現，損害控制組治療效果中優良率顯著高于常規手術組，與譚春興等[12]研究報道其臨床治療有效率達到90.0%相接近。說明在損害控制理論指導下針對骨盆骨折合并多發傷患者行手術治療，可顯著提高臨床治療效果。最后針對兩組治療期間出現的并發癥比較發現，損害控制組發生坐骨神經損傷、切口感染、呼吸衰竭及靜脈血栓的比例顯著低于常規手術組，損害控制組并發癥總發生率為5.0%，顯著低于常規手術組的40.0%，此結果與李敬中等[13]報道并發癥發生率在10%以內相符。證實在損害控制理論指導下針對骨盆骨折合并多發傷患者行手術治療，其手術并發癥少，術后恢復更理想。

損害控制組在損害控制理論指導下，早期進行急救與復蘇，針對活動性出血進行處理，并將不穩定骨盆骨折進行輔助固定，從而轉為穩定性骨折，及時糾正凝血功能障礙、機體酸堿平衡紊亂、電解質失調，補充血容量維持血流動力學穩定[14]，確保呼吸道通暢，加強對患者腎臟功能保護等，為進一步救治爭取時間[15]。必要時先行外固定架處理不穩定骨盆骨折從而穩定骨盆環，提高止血效果，并為后續治療提供清晰視野，降低手術難度。結合重癥監護室的治療，有效的糾正凝血障礙、代謝性酸中毒以及低體溫，維持心肺功能，加強對重要臟器的功能支持，減少并發癥的發生。

綜上所述，在損害控制理論指導下對骨盆骨折合并多發傷者行手術治療，可顯著縮短手術時間，減少術中出血，縮短住院時間，減少手術并發癥，進而提高臨床治療效果。