陳鑫磊，許 超，謝 兵，薛 鵬，王樹相

鎖骨骨折是一種臨床常見骨折類型，往往由直接外力所致，其中青壯年的鎖骨骨折發生率明顯高于其他人群。據報道，鎖骨中段骨折的發生率較高，占鎖骨骨折的69%～82%[1]，其治療方法多樣，可采用非手術治療及鋼板或克氏針等手術治療方法。在我國多采用鋼板內固定治療，術后鎖骨骨不連發生率高達15%[2],骨科醫師一直致力于通過研究多種固定方法來降低其發生率。本研究分別選用橋接組合式內固定系統金屬鎖定鋼板系統治療鎖骨中段骨折，觀察不同內固定系統的治療效果。

臨床資料

1 一般資料

2015年10月—2016年11月筆者科室收治的鎖骨中段骨折患者31例，其中男性22例，女性9例；年齡23～61歲，平均44.94歲。根據內固定方式分為兩組：(1)橋接組合式內固定系統組(橋接組)：共15例，男性12例，女性3例；年齡29～61歲，平均44.67歲。均為閉合骨折，AO分型：A型3例，B型12例。(2)鎖定加壓鋼板組(鎖定鋼板組)：共16例，男性10例，女性6例；年齡23～60歲，平均45.19歲。 均為閉合骨折，AO分型：A型2例，B型14例。

2 內固定系統

2.1橋接組合式內固定系統：該系統是一種新型的內固定系統(注冊號：國食藥監械(準)字2013第3461814號，生產廠家：天津市威曼生物材料有限公司)，由固定塊、固定棒和鎖定螺釘組成，見圖1。固定棒為截面直徑4.0 mm的圓形棒，術中可根據骨折類型剪取合適長度，并與固定塊、鎖定螺釘和連接棒根組合使用，連接塊有單棒單孔、單棒雙孔等不同類型，因單棒固定塊可任意旋轉、任意滑動，從而可對骨折進行三維固定，達到更好的固定效果。

圖1 橋接組合式內固定系統 a.鎖定螺釘；b.固定棒；c.固定塊

2.2鎖定鋼板固定系統：即采用傳統的有限加壓鎖定鋼板以及普通螺釘或鎖定螺釘進行骨折端固定(注冊號：國食藥監械(準)字2012第3460092號，生產單位：浙江科惠醫療器械有限公司)。

3 手術方式

患者仰臥于骨科手術床，采用臂叢麻醉或全身麻醉，患側肩部墊高。局部消毒、鋪單后以鎖骨骨折端為中心做8～10cm的弧形切口，逐層切開、分離，顯露骨折斷端。小心清除斷端血塊及嵌入的軟組織，適當剝離顯露骨折端，注意避免損傷鎖骨下的血管、神經和胸膜等，對骨折進行解剖復位，滿意后鎖定鋼板組采用6～8孔的重建鋼板，橋接組選用合適長度的連接棒及連接塊，按照鎖骨走向彎成相應弧度后，置鎖骨上方并使其與骨面貼合緊密，分別于骨折端兩側選擇至少3枚合適長度的螺釘固定骨折端。對粉碎性骨折可采用拉力螺釘固定或鋼絲臨時捆扎，將復雜骨折先變成簡單骨折后再實施內固定。徹底沖洗、止血后關閉切口。術后48h內應用抗生素，三角巾懸吊固定4周左右。術后3d可行肩關節被動性功能鍛煉，術后每3周復查X線片觀察骨折愈合情況，檢查肩關節活動度，指導患者進行功能鍛煉和力量訓練。待骨折愈合后取出內固定。

4 觀察指標

記錄手術時間、骨折愈合時間、肩關節功能及相關并發癥情況，肩關節功能評估采取Constant評分。Constant綜合評分法評價項目包含4項：(1)疼痛程度，分數共15分；(2)日常生活能力，分數共20分；(3)患側肩關節活動范圍，分數共40分；(4)力量，分數共25分。該量表0～100分評分，優：≥90 分，良：80～89 分，可：60～79 分，差：<60 分。

5 統計學分析

結 果

通過對所有患者進行隨訪12～18個月(平均15.85個月)，發現兩組患者傷口均無感染及不愈合等并發癥，均為一期愈合。橋接組中骨折均骨性愈合，無內固定松動、斷裂；鎖定鋼板組中有2例男性患者分別在術后28d及36d出現鋼板斷裂。兩組患者的手術時間、骨折愈合時間及肩關節功能Constant評分的比較見表1。采用t檢驗對兩組的手術時間及骨折愈合時間進行分析，結果顯示兩組的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；而橋接組骨折愈合時間短于鎖定鋼板組，兩組骨折愈合時間差異有統計學意義(P<0.05)；對兩組患者的肩關節功能Constant評分采用卡方檢驗進行分析，結果示差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例見圖2、3。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間及Constant評分的

a b c

圖2 患者女性， 57歲，創傷致右鎖骨中段骨折，行切開復位內固定術，采用橋接組合式內固定系統。a.術前X線片；b.術后第2天X線片；c.術后4個月X線片

a b c

圖3 患者男性， 51歲，創傷致左鎖骨中段骨折，行切開復位鋼板內固定術。a.術前X線片；b.術后第2天X線片；c.術后4個月X線片

討 論

鎖骨的形狀為“S”形，其外側半向后彎曲，內側半向前突出，類似弓形。從截面形狀方面看，外1/3為扁平狀，內1/3為棱形狀。內段與外段移行交接的部位為中1/3，該處具有最小的直徑、最低的耐受力。此部位上無韌帶及附著肌肉，缺乏加固效果，而對鎖骨的彎曲部位實施軸向負荷，檢測發現在鎖骨中段形成剪切應力，因此，鎖骨中段更容易發生骨折。近年來，鎖骨中段骨折的治療多廣泛采用鎖定加壓鋼板螺釘系統，效果尚令人滿意，基本可以獲得良好的穩定性及滿意的肩關節功能，但術中需要廣泛剝離骨膜，擴大接觸面以達到充分固定，并且鋼板與骨面的加壓進一步破壞了骨外膜和骨折端的血供，增加了骨折延遲愈合及骨不連的風險，而進一步研究發現當鎖定鋼板應用于骨質疏松的患者時，可能會出現螺釘松動、內固定失效等嚴重并發癥，因此，眾多研究探討多種手術方法或內固定方式，包括微創鋼板或髓內釘治療鎖骨骨折[3]。

本研究采用新型的橋接組合式內固定系統治療鎖骨中段骨折，通過觀察手術時間、骨折愈合時間、肩關節功能及相關并發癥發現，橋接組與鎖定鋼板組的手術時間及肩關節功能Constant評分無統計學差異，而橋接組在術后骨折愈合時間明顯短于鎖定鋼板組，且無鋼板斷裂及骨不連等并發癥，鎖定鋼板組術后2例男性患者出現鋼板斷裂。研究發現[4]鎖骨骨折采用鋼板固定，術后鎖骨中段較其他部位更容易出現內固定斷裂，早期的內固定失效多為內固定穩定性差導致，而晚期多由骨折不愈合導致。本研究中2例鋼板斷裂出現在術后28d及36d，屬于早期內固定失效，推測可能原因： (1)因鎖骨中段特殊的解剖結構，骨折位置的弧度與鋼板的彎度不合適，使鋼板不能發揮固定骨折部位的作用；(2)鋼板貼附性較差或者塑性不良，達不到對骨折端進行穩定固定的標準；(3)鎖定鋼板組相對橋接組剝離較廣泛，影響骨膜血運，導致愈合時間延長；(4) 因患者依從性差，未按照醫囑進行恰當的功能鍛煉或無負重活動，導致鋼板發生疲勞斷裂。研究報道[5-6]因為橋接組合式內固定系統的特殊構造，可對螺釘以及固定棒進行不同的組合，從而實現對骨折部位的不同固定模式，包括動力固定和靜力固定兩種模式，不對骨折部位造成壓迫，減少骨膜的剝離，通過簡單的調節可用于不同的解剖部位。此外，還能有效降低應力遮擋和金屬斷裂的問題，從根本上減少了內固定斷裂的發生率。熊鷹等[7]通過研究發現，與鋼板內固定相比較，采用橋接組合式內固定系統對骨折進行固定，其骨折區域所承擔的應力更小；呂志強等[8]研究發現在應力作用下，橋接組合式內固定系統可以保持較小的位移，抵抗變形能力更強，即對骨折端采用橋接組合內固定可以減少應力集中，使骨折可以獲得更好的生物力學效果。另外，據研究[9-10]橋接組合式內固定系統還包括以下生物力學及生物學優勢：(1)可以更好的保護骨折端的血供；(2)能夠進行三維鎖定，既可以適用于各種復雜骨折類型，方便手術操作，也可以有效控制旋轉以及螺釘的拔出，達到堅強內固定的目的；(3)還可以減少骨折端的應力集中以及應力遮擋等情況，更加利于骨折愈合。目前臨床上運用MIPPO技術原理采用鋼板微創治療簡單的鎖骨骨折，取得了良好的治療效果，但是微創手術治療需要對鋼板進行預彎，由于鎖骨的特殊解剖結構，普通鋼板如果預彎不徹底會出現貼附不良、螺釘方向改變等，影響內固定的牢固性，如多次預彎會降低鋼板的強度，而橋接組合式內固定系統的優點為應用MIPPO技術微創治療鎖骨骨折提供了更多的可能性，值得進一步去研究。

綜上所述，本研究發現橋接組合式內固定系統較鎖定鋼板系統能夠更加利于鎖骨中段骨折愈合，與鎖定鋼板相比較，橋接組合式內固定系統，在結構組成、固定方式、生物力學等方面存在優勢，可以減少術中對骨折的暴露，更好的保護骨膜血運。此外還可以適應不同的骨折類型，達到堅強內固定的效果，減少內固定失敗率，更好的促進患者功能恢復，為手術治療鎖骨中段骨折提供了一種較好的內固定物選擇。