趙 珂，韓興文，張學良，王文己

老年人摔倒致股骨頸骨折是常見的老年骨科疾病，嚴重影響患者的生活質量與生存期。當前人工股骨頭置換術是治療老年股骨頸骨折的主要方法。此方法具有能夠早期下床活動、緩解患側髖部疼痛及恢復髖關節(jié)功能等優(yōu)勢，避免了植入內固定物手術引起的股骨頸骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死，以及植入材料斷裂，長期臥床引起的并發(fā)癥。但老年患者術后仍常因術中及術后失血出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀，進而引起的一系列并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后[1]。隨著快速康復外科理念的發(fā)展，患者圍手術期的管理顯得愈發(fā)重要。如何有效減少圍手術期的失血量越來越受到臨床骨科醫(yī)師的重視。氨甲環(huán)酸(TXA)是一種合成的賴氨酸衍生物[2]。大量的文獻報道，TXA在全髖關節(jié)置換術(THA)與全膝關節(jié)置換術(TKA)圍手術期的止血效果與降低輸血率已得到臨床證實[3-4]。但TXA的用法用量及使用劑量，學術界存在著一定的爭議。本文針對關節(jié)腔內局部使用TXA對老年患者行人工股骨頭置換術圍手術期失血量的影響及安全性展開分析與研究。本研究對2015年9月—2016年12月因股骨頸骨折行人工股骨頭置換術的老年患者，關節(jié)腔內局部使用TXA在減少人工股骨頭置換術圍手術期失血量的有效性及安全性進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)GardenⅡ型及以上類型骨折；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級<Ⅲ級；(4)入院雙下肢血管彩超未見血栓形成。排除標準：(1)身體狀況差，無法耐受人工股骨頭置換術的患者；(2)有凝血功能障礙者；(3)對TXA、低分子肝素鈣、利伐沙班藥物過敏者；(4)既往有血栓病史，或有血栓形成或傾向(房顫、心臟起搏器和支架植入者)；(5)患有精神疾病或不能理解、配合實施對觀察指標的患者。本研究納入72例，患者均了解研究內容，愿意接受相應處理并簽署知情同意書。根據(jù)圍手術期使用TXA的方法，將72例患者分為兩組：TXA注射組(局部使用TXA)36例，生理鹽水注射組(等量生理鹽水)36例。兩組患者一般資料及術前臨床基線資料見表1，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 手術方法及術后處理

所有手術均采用全麻或腰麻，手術操作均由筆者科室同一組外科醫(yī)師完成，麻醉穩(wěn)定后采用后外側入路顯露股骨頸及股骨頭，取出股骨頭后測量股骨頭大小，并處理髖臼，小轉子上方1.0～1.5cm截骨、擴髓，選擇型號合適的生物型非骨水泥假體(北京春立公司生物型柄雙極股骨頭)安裝后關節(jié)復位，髖關節(jié)屈伸活動無受限無脫出，沖洗傷口后，縫合外旋肌群于大轉子處，逐層縫合切口。手術常規(guī)放置負壓管引流，TXA注射組引流管向關節(jié)腔內注射TXA溶液(2g TXA+30mL生理鹽水)(力達非，瑞陽制藥0.5g)，生理鹽水注射組向關節(jié)腔內注射30mL生理鹽水，兩組術后均夾閉引流管4h。術后24h拔除傷口引流管，并記錄引流量。術后麻醉過后即指導患者行肌肉等長收縮鍛煉，并逐步開始腿部和臀部肌肉力量練習，鼓勵患者早期下地活動。兩組患者術后第1天開始給予交替聯(lián)合使用充氣加壓裝置，機械性預防下肢血栓形成，術后6h開始皮下注射低分子肝素鈉2 500U至出院。出院后口服利伐沙班10mg至術后35d。

3 觀察指標

所有患者術后第2天、第7天復查血常規(guī)，觀察紅細胞壓積(Hct)及血紅蛋白(Hb)。根據(jù)術后復查血常規(guī)，判斷貧血情況，若Hb≤80g/L，輸注異體紅細胞，輸注一個單位的濃縮紅細胞相當于補充200mL的標準紅細胞容量。術中失血量：包括吸引器中吸引量減去術中沖洗液量，加術中紗布的凈增加量。術后顯性失血量：術后傷口引流量加術后紗布墊稱重的凈增加量。隱形失血量：隱形失血量=總失血量-術中失血量-術后顯性失血量+輸血量；總失血量=術前血容量×(術前Hct-術后Hct)。術前血容量(PBV)根據(jù)Hadler方程計算：PBV=k1×身高(m)3+k2×體重(kg)+k3。男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041,；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[5]。術后第1/3天Hb降低值=術前Hb-術后第1/3天Hb；術后第1/3天Hct降低值=術前Hct-術后第1/3天Hct。藥物安全性比較：兩組患者深靜脈血栓形成、傷口感染、切口血腫、切口壞疽以及有癥狀性肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。術后5d行下肢靜脈彩色超聲檢查。術后1周常規(guī)進行胸部CT檢查。術后出現(xiàn)體溫超過38.5℃時，常規(guī)復查血常規(guī)、尿常規(guī)及降鈣素原，排除是否出現(xiàn)感染。術后對兩組患者進行半年的隨訪，隨訪結束時采用Harris髖關節(jié)功能評分標準,評估髖關節(jié)功能恢復情況。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者的基線數(shù)據(jù)及術前凝血指標比較

兩組患者術前基本數(shù)據(jù)見表1。經(jīng)獨立樣本t檢驗，兩組患者在年齡、體重指數(shù)(BMI)、術前血紅蛋白(Hb)、術前紅細胞壓積(Hct)、術前血小板(PLT)、術前凝血指標等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者性別組成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術前凝血指標對比結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2 。

2 兩組患者圍手術期失血量及輸血率比較

術后失血量結果顯示，TXA注射組可以明顯減少老年患者行人工股骨頭置換術后引流量、隱形失血量、總失血量，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對于術中出血量，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后TXA注射組需輸血4例，輸血率11.1%；生理鹽水注射組需要輸血11例，輸血率30.6%。兩組患者輸血率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者術后實驗室檢查指標比較

兩組患者術后第1天、第3 天血紅蛋白(Hb)降低值及紅細胞壓積(Hct)降低值對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者術后并發(fā)癥及Harris評分比較果

術后TXA注射組與生理鹽水注射組均發(fā)生1例切口感染，發(fā)生率均為2.7%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后生理鹽水注射組發(fā)生1例切口血腫，發(fā)生率為2.7%，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后TXA注射組及生理鹽水注射組分別有4例和6例患者術后5d下肢靜脈彩超發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組均無下肢深靜脈血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、尿路感染、肺部感染及深部感染發(fā)生。見表5。TXA注射組與生理鹽水注射組術后半年Harris評分分別為(84.94±2.93)分、(85.17±2.79)分，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表2 兩組患者術前凝血指標比較

表3 兩組患者圍手術期失血量及輸血率比較

表4 兩組患者術后實驗室檢驗指標比較

表5 兩組患者術后并發(fā)癥比較情況(例)

表6 兩組患者術后半年Harris評分比較(分，

討 論

人工股骨頭置換術是目前治療老年股骨頸骨折的主要方法，但患者常常合并多種基礎疾病，導致自身造血代償能力及失血耐受能力較年輕患者明顯變差，人工股骨頭置換術中及術后的失血對患者術后恢復影響巨大。研究顯示，老年患者調節(jié)毛細血管能力降低，組織間隙間的體液及時進入血管補充循環(huán)血管的能力差；另一方面與年輕人相比，老年患者血管壁硬化，發(fā)生玻璃樣變，血管收縮能力降低，軟組織間體液減少，導致術后隱形失血量大大增加[6]。中外文獻報道，老年患者人工股骨頭置換術后的并發(fā)癥及術后一年期間的病死率與圍手術期失血量密切相關[7]。因此如何有效降低圍手術期失血量是決定老年患者行人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折成功的關鍵。目前臨床上有很多減少失血量的方法，如術前術后使用鐵劑、促紅細胞生成素，術中使用自體血回輸、低壓麻醉，術后夾閉引流管，傷口加壓包扎等多種措施已被廣泛使用，但止血效果有限。異體血輸注雖可以一定程度補充術中及術后的失血，但輸血帶來的如血管內溶血、過敏反應、腎功能衰竭及病毒感染、疾病傳播等風險不容忽視。TXA可與纖維酶原的賴氨酸位點競爭性結合，從而阻斷纖維蛋白降解，最終達到止血的目的[2]。最新的一項關于TXA在膝關節(jié)置換術圍手術期失血量的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，使用TXA聯(lián)合臨時夾閉引流4h可明顯減少術后失血量、降低輸血率及瘀斑的發(fā)生率[8]。研究已經(jīng)證實TXA對于減少髖、膝關節(jié)置換手術圍手術期出血量特別是隱形出血具有顯著的效果[9-11]。目前，TXA作為一種廉價而又有效的抗纖溶藥物，已得到臨床廣泛應用，然而，TXA的具體用法用量及應用時機，學術界尚未達到共識。目前，TXA主要通過靜滴與局部用藥兩種方式。有部分學者認為，靜脈滴注的用藥方式更能發(fā)揮其止血效果[12]；但有另一部分學者認為，關節(jié)腔內局部用藥，使藥物迅速高濃度分布在關節(jié)腔內，并且局部給藥藥物入血濃度與同等劑量靜脈給藥相比明顯降低，由此大大降低全身用藥帶來的不良影響[13]。但由于局部用藥的劑量學術界尚未統(tǒng)一標準，需要大樣本量的前瞻性隨機對照研究進行進一步探索[14]。本研究中采用術后經(jīng)引流管注射含2g TXA的生理鹽水30mL浸泡4h，結果數(shù)據(jù)顯示，TXA注射組總失血量(536.57±59.23)mL、隱形失血量(176.01±36.30)mL、術后引流量(154.61±41.63)mL，與生理鹽水注射組相比差異有統(tǒng)計學意義，P=0.000。兩組輸血率相比(11.1%、30.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，局部使用TXA可以顯著降低老年人工股骨頭置換術圍手術期失血量。

TXA通過抑制纖維蛋白原與纖維蛋白結合，產(chǎn)生抑制纖維蛋白溶解的效果，同時促進血凝塊在組織間的沉積，增加血凝塊的穩(wěn)定性，這在理論上增加了血栓形成的可能性。行人工股骨頭置換術的患者多為高齡，是發(fā)生血栓的高危人群，研究顯示發(fā)生股骨頸骨折的老年患者下肢DVT的發(fā)生率約為18.3%，發(fā)生率較高[15]。因而預防DVT以及其他血栓(肺栓塞、心肌梗死、腦血栓)形成即顯得極其重要。最新的一項研究證實，在雙側膝關節(jié)置換術中使用TXA，可以明顯降低輸血量，并不會增加患者圍手術期DVT與PE的發(fā)生率[16]。另一項關于髖關節(jié)翻修手術中使用TXA的回顧性研究中，也證實TXA在減少圍手術期失血量方面的有效性和安全性[17]。有研究顯示，對局部使用TXA的關節(jié)置換患者術后血液內未發(fā)現(xiàn)TXA的殘留物，而靜脈滴注的患者血液中可以檢測到TXA的殘留物陽性[18]，因此認為局部應用TXA對血液內環(huán)境的凝血機制影響更小。本研究中，TXA注射組與生理鹽水注射組相比，深靜脈血栓形成、肺栓塞及相關術后并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異，術后半年康復情況對比，兩組患者Harris評分無明顯差異，故認為局部使用TXA在老年患者行人工股骨頭置換術中應用是安全的。

綜上所述，本研究結果提示關節(jié)腔內注射2g TXA可明顯降低老年患者行人工股骨頭置換術圍手術期的失血量及隱形失血，且其安全性與生理鹽水注射組相比較未見明顯差異，值得臨床進一步推廣。本研究存在的不足之處：首先本研究屬系統(tǒng)回顧性研究，而非前瞻性實驗性研究，納入樣本量較少，檢驗效能偏低；其次本研究中受試者住院時間均較短，部分患者未能按時復診，隨訪時間較短，而無癥狀DVT可能在術后晚期出現(xiàn)，因此 DVT 的檢出率可能被低估。