鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定治療下頜骨骨折的Meta分析及系統評價

何 敏，劉 燕,帕提姑麗·吾斯曼，阿地力·莫明

隨著工業化的不斷發展，下頜骨骨折成為頜面部創傷中最常見的類型之一，治療下頜骨骨折是頜面外科醫生嚴峻挑戰，其治療原則是不僅骨折的正確復位，還要達到外形美觀的恢復[1]，減輕因骨折而帶來的精神壓力，提高患者生活質量[2]。隨著醫療技術的不斷發展，治療方案不斷的完善，Champy等[3]在1973年首次提出下頜骨內固定學說，目前堅強內固定技術為下頜骨骨折常用的固定方法。鎖定鋼板治療系統，骨折端產生螺紋之間的力，隨著時間的推移更加穩定。因此，本研究的目的是應用Meta分析研究鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定對下頜骨骨折治療的臨床療效并提供最佳治療選擇。

資料與方法

1 文獻檢索

根據系統評價和元分析的報告項目(PRISMA)流程進行了系統回顧，其數據庫分別為Medline-Ovid、Embase、PubMed、the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Cochrane圖書館及Science Direct數據庫等英文數據庫；萬方、中國知網、維普等中文數據庫。英文檢索詞為：“rigid fixation”、“osteosynthesis”、“grid miniplate”、“matrix miniplate”、“locking miniplate versus standard miniplate”、“locking，standard or unlocking miniplate”、“conventional versus locking miniplate”、“miniplate”，中文檢索詞為：“鎖定鋼板與非鎖定鋼板”、“鎖定骨板”、“非鎖定鋼板”、“標準接骨板”、“下頜骨骨折“； 手工檢索International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery;British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery;Oral Surgery；Oral Medicine；Oral Pathology；Oral Radiology and Endodontology; Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery;Journal of Craniofacial Surgery;Journal of Maxillofacial and Oral Surgery。

2 納入標準和排除標準

納入標準：可以計算出OR及其95%的置信區間值的相關文獻，并比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板的隨機對照實驗、病例對照研究、回顧性分析的研究；文獻語種限定為英語和中文；已經網上發表的文獻。

排除標準：語種為英文和中文以外的文獻，無法獲得文獻數據的或數據不充分或無法提取者；一級文獻、體外及動物研究、沒有嚴格控制的臨床研究；個案報道及綜述文獻，審查論文,不受控制的臨床研究,使用可吸收性材料的研究,包括感染或粉碎性骨折及嚴重牙列缺失的骨折。

3 敏感性分析及發表偏倚

敏感性分析，在足夠的研究中,筆者進行靈敏度分析,排除高偏倚的研究，原來的結果與計算合成的分析結果進行比較；發表偏倚：當有足夠的納入研究 (個數>5個)時，漏斗圖可以評估文章的偏倚分析。若漏斗圖中有基本對稱散點，可以接受發表偏倚，從而具有可行性高的研究，反之，存在較大的發表偏倚。

4 統計學分析

應用RevMan 5.26統計軟件進行分析。P<0.10被認為具有統計學意義。用χ2檢查檢查異質性，如果具有異質性，采用隨機效應模型進行元分析。通過I2來判斷異質性，即I2值從0%至100%，0%時無異質性，I2值越大，異質性越大。

結 果

1 文獻篩選

共索到的文章總數為3 549篇，初步篩選重后剩余文獻3 492篇，通過文獻題目的瀏覽及摘要的仔細閱讀，進一步篩選出文獻57篇。獲取并閱讀初篩文獻全文，最終9篇研究符合納入標準，納入研究的特征見表1。

2 納入研究的質量評估

質量評估的研究后顯示：6篇研究為低風險偏倚,1篇為中等風險偏倚，2篇為高風險偏倚，納入研究的質量評估特征見表2。

表1 納入研究的特征

表2 納入研究質量評估

3 Meta分析結果

鎖定鋼板與非鎖定鋼板:7個研究顯示鎖定鋼板與非鎖定鋼板術后并發癥的發生率，關于術后感染、咬合紊亂、感覺異常、傷口裂開等并發癥沒有明顯差異；累積分析顯示使用鎖定板優于標準板或非鎖定板,雖然這種差異沒有達到統計學意義(OR=0.64;95%CI 0.34～1.22;P=0.2)，研究的異質性結果顯示均勻性(χ2=4.43,df=14,P=.99;I2=0%)，見圖1。

上下頜固定:術后上下頜固定率比較顯示兩組之間的區別(優勢比：0.43;95%CI 0.43～0.22;P<0.0001)，見圖2,鎖定板系統在治療下頜骨骨折存在潛在優勢。

4 敏感性分析和發表偏倚

排除高偏倚的研究后并沒有改變整體的結果，漏斗圖的對稱性顯示未明顯變化,說明沒有顯著的發表偏倚，見圖3、4。

圖2 鎖定鋼板與非鎖定鋼板的比較

圖3 敏感性分析

圖4 發表偏倚

討 論

下頜骨骨折的治療原則是正確的骨折復位和穩定可靠的固定以達到功能與外形恢復的兼顧[4]。骨折治療過程中整形美容理念很關鍵，醫生要最大限度提高患者的滿意度，減輕患者的精神壓力，提高患者生活質量[5]。本研究通過Meta分析比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定，篩選最少術后并發癥的方式，提供可進一步臨床運用的依據，用于指導今后的骨折治療方案的選擇。鎖定鋼板是利用雙螺紋與螺絲,創建一個微型的內部固定器的固定系統，減少螺釘松動和干擾骨循環，在鎖定鋼板內固定系統中，螺釘的螺紋與板之間產生的壓力創建更穩定的固定系統[7]。非鎖定鋼板固定系統需要完全適應底層的骨板，以防止改變對齊的片段和咬合關系，通過螺桿壓縮固定板來實現傳統骨板的穩定[7]。

本Meta分析結果顯示兩種固定系統的術后并發癥發生率未達到統計學意義，但使用標準板或非鎖定鋼板術后并發癥的發生率較高。鎖定鋼板減少57%的術后并發癥的風險(累計OR值為0.43)。從整體并發癥分析，術后感染和咬合錯亂結果顯示，采用2.0mm鎖定鋼板和2.0mm標準微板具有相似的短期并發癥發生率，而考慮遠期并發癥，使用2.0mm鎖定鋼板有術后較低的上下頜骨的固定率，而且這兩種內固定裝置的分化有統計學意義(P<0.0001)。鎖定鋼板與傳統的鋼板相比，能更好地穩定骨折碎片，咬合關系的變化較小，內部穩定性更好，從而提供更好的愈合環境。

比較不同接骨板的術后并發癥研究，階段性的跟蹤調查是考慮的重要因素之一，諸多研究報道只是短期階段性研究，因此無法全面評估術后并發癥發生率，被納入的研究中跟蹤時間分別為3、6個月。據研究報道，嚴重并發癥如骨不連、鈦板排異等，出現在骨折成功愈合后的幾個月甚至是幾年以后。本研究納入文獻中的階段性跟蹤很大程度上避免了時間偏倚的發生。

本研究存在一定的局限性，隨機對照試驗是Meta分析的金標準，但本研究不僅包括隨機對照試驗，還包括臨床對照實驗，因此所得出的結論可靠性較低；計算機及手工檢索的文獻為中文及英文，多數文獻未提出年齡及性別等因素，所以存在語言偏倚和混雜偏倚；納入研究中三項研究沒提出術后隨訪時間，有些研究隨訪時間比較短，如果延長隨訪時間可以得到最可靠的數據，從而得到證據性高的結論。

綜上所述，鎖定鋼板與非鎖定鋼板有同樣的術后并發癥，但鎖定鋼板是具有潛在前途的治療方案，通過搜索以往研究的樣本含量，提高了研究結論的可靠性。