多學科聯合治療多發(fā)傷合并壞死性筋膜炎7例體會

李大偉，趙 剛，唐宇峰，張 穎，張眾惠，崔 萌，楊明宇

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是由細菌感染引起的皮下組織和筋膜廣泛性壞死的感染性疾病，多由溶血性鏈球菌和厭氧菌混合感染引起，具有發(fā)病急、進展快等特點，如誤診或處理不及時會造成嚴重的后果，甚至中毒死亡[1]。創(chuàng)傷性壞死性筋膜炎(traumatic necrotizing fasciitis，TNF)是創(chuàng)傷后細菌感染繼發(fā)的軟組織及深筋膜廣泛壞死，病死率12%～35%[2],約有20%的患者需要截肢和30%的患者會有不同程度功能障礙[3]。因此，提高對該病的臨床認識并做到早期診斷非常重要。多發(fā)傷患者合并壞死性筋膜炎是TNF的一種特殊類型，病情危重，進展迅速，臨床上處理棘手，一旦錯過最佳治療時機或治療方法不得當，將會引起肢體壞死、敗血癥、多器官功能衰竭，甚至死亡。山東省千佛山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科自2012 年8月—2018年4月對7例多發(fā)傷合并NF患者采取多學科聯合治療的模式，通過早期使用廣譜抗生素，早期徹底的清創(chuàng)，涉及會陰部及肛周感染患者早期行結腸造瘺術，持續(xù)氧灌注下負壓封閉引流(VSD)，加強生命支持，糾正電解質紊亂等積極診療措施，有效提高了多發(fā)傷合并NF的搶救成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

臨床資料

1 一般資料

2012年8月—2018年4月山東省千佛山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科共收治7例多發(fā)傷合并NF患者，成年男性5例，兒童女性2例;年齡3～54歲，平均27.3歲。7例創(chuàng)傷患者均由外院轉入筆者醫(yī)院，從受傷到轉院就診時間1～15d，平均5.8d。NF發(fā)生部位: 1例發(fā)生于左下肢，2例發(fā)生于右下肢及會陰部，4例發(fā)生于下腹壁及會陰部。7例患者均為多發(fā)傷，主要外傷為骨盆骨折、股骨骨折、脛腓骨骨折、直腸破裂、會陰撕裂傷、顱腦外傷、肋骨骨折、大面積軟組織挫裂傷等。

2 臨床表現

7例患者入院時均伴有高熱癥狀，38.2～39.4℃，平均38.9℃，其中1例反復多次出現寒戰(zhàn)，2例患者神志不清，初步判斷為感染性休克,其中1例皮下積氣自會陰向上彌漫至頸部。4例患者出現患處脹痛，查體肢體腫脹，壓痛明顯，壞死皮膚大小不等，邊界不清，部分結痂，周圍大面積皮膚剝脫，伴有暗灰色斑，皮溫降低，皮膚淺感覺異常; 1例患者左小腿出現張力性水皰，2例病變周圍可觸及捻發(fā)音并有壞死液化組織自創(chuàng)口滲出，伴有惡臭。手指試驗均為陽性。

3 實驗室結果

白細胞計數13.95～20.9×199/ L，中性粒百分比明顯高于正常，部分患者多次輸血及人血白蛋白后仍伴有貧血(血紅蛋白80～102g/L)和低蛋白血癥(白蛋白24.2～28g/L)，同時伴有不同程度肝功能損害(谷丙轉氨酶59～114U/L、谷草轉氨酶74～103U/L)，1例患者出現明顯的凝血功能障礙(PT 19.9s,APTT 52.3s)。

以上7例患者臨床癥狀及實驗室檢查結果分析均符合NF診斷標準[4]。其中5例患者NF發(fā)生在會陰、生殖器肛周區(qū)域，被診斷為Fournier壞疽。

4 治療措施

4.1急診手術治療(創(chuàng)傷骨科團隊) 7例患者骨折情況診斷明確，在轉入筆者醫(yī)院之前均已行簡單外固定支架臨時固定。患者急診行壞死部位多切口清創(chuàng)引流作為TNF的首選治療方法，手術原則為廣泛切開病變部位、徹底清創(chuàng)、切除壞死筋膜和組織及充分引流。術中使用過氧化氫、生理鹽水反復沖洗，然后將VSD醫(yī)用海綿填充于患處全部腔隙內，用醫(yī)用貼膜將創(chuàng)面及導管密閉。持續(xù)給予20～40kPa負壓引流，同時通過多根導管輸注5L/min的純氧，持續(xù)導入創(chuàng)面及深層，24h持續(xù)負壓吸引。為迅速控制炎癥和防止感染壞死的組織擴散，常需在首次術后2～3d給予多次清創(chuàng)+負壓封閉引流治療。

4.2結腸造瘺(胃腸、肛腸外科團隊) 2例患者因直腸破裂，在入院前已行直腸修補，入院后仍有糞水樣大便流出污染創(chuàng)口，1例患者會陰撕裂傷創(chuàng)口被糞便嚴重污染，3例患者均有不同程度骨盆骨折，由胃腸外科團隊立即行橫結腸單口造瘺術,會陰部傷口使用過氧化氫、生理鹽水反復清洗,應用VSD持續(xù)吸引。待會陰部創(chuàng)面愈合，約4～6個月后二次手術行橫結腸造口還納術。1例患者因皮下積氣，在外院懷疑氣性壞疽，筆者醫(yī)院肛腸科團隊結合患者未出現惡病質的癥狀體征，后細菌學證實為埃希氏產氣桿菌，并非梭狀芽孢桿菌，排除氣性壞疽，充分切開引流等治療后治愈。

4.3抗感染治療(ICU團隊) 抗生素使用遵循早期、足量、聯合用藥的原則，7例患者入院均選用頭孢哌酮舒巴坦鈉和替硝唑進行經驗性治療，根據藥敏結果及時調整敏感抗生素，分別使用了如萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等抗菌藥物，同時加用替硝唑控制厭氧菌感染。經過長期的抗菌治療，感染被有效控制。

4.4生命支持治療(ICU團隊) 7例患者除了嚴重感染之外，還伴有貧血、低蛋白血癥、酸中毒及嚴重的電解質紊亂，同時伴有不同程度肝功能損害，這些都是致命的并發(fā)癥。多發(fā)傷合并壞死性筋膜炎患者及時足量的靜脈擴容及糾正電解質、酸堿平衡紊亂也是治療的重要舉措。針對疾病的高代謝消耗以及多次手術引起的嚴重貧血、低蛋白血癥需要間斷輸新鮮血漿、白蛋白、濃縮紅細胞等。同時加強營養(yǎng)支持，包括腸內營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，以維持患者的正氮平衡。

4.5復雜創(chuàng)面的修復及二期骨折治療(創(chuàng)傷骨科團隊) 感染控制后，1例患者因左下肢肌肉壞死，毒素吸收導致急性腎功能不全，最終選擇截肢。3例患者皮下組織大面積剝脫，與深筋膜之間形成巨大的腔隙，使用可調式負壓封閉引流技術填塞促進肉芽生長，創(chuàng)腔逐漸縮小，給予游離植皮、轉移皮瓣及應用皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面。3例骨盆骨折入院前行外固定支架治療，3個月拆除，未進一步手術，2例右側股骨骨折患者二期去除外固定支架后，行切開復位+植骨內固定治療。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性,23歲，道路交通傷9d入院。診斷：骨盆骨折，股骨干骨折，會陰撕脫傷。a、b.右髖部及會陰部皮下筋膜大面積壞死，給予多切口清除壞死筋膜組織，充分引流;c.橫結腸造瘺后，會陰部及髖部壞死組織清創(chuàng)，使用VSD促進肉芽生長;d.經過多次清創(chuàng)引流，創(chuàng)面肉芽新鮮;e.傷后3個月，創(chuàng)面逐漸愈合，拆除骨盆外固定出院，二期治療股骨骨折及結腸還納

結果

7例患者均治愈出院，住院時間23～151d，平均84.7d，ICU治療時間8～12d，平均11d。1例患者因皮下積氣；充分切開引流等治療后，2周后再創(chuàng)面VSD覆蓋，創(chuàng)面治愈后，股骨切開復位內固定治愈。3例大腿、會陰、骶尾部及下腹部嚴重多發(fā)皮膚剝脫傷患者經上腹部結腸造瘺術，創(chuàng)面軟組織肉芽新鮮紅潤，多次游離植皮成活+轉移島狀皮瓣+皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面后治愈出院，隨訪中。2例骨盆骨折、右側股骨骨折伴有大腿、會陰部嚴重皮膚剝脫傷患者經上腹部結腸造瘺術，創(chuàng)面被新鮮肉芽組織覆蓋，游離植皮成活后出院，二期行股骨骨折切開復位內固定植骨術，隨訪中。2例大腿、會陰、骶尾部及下腹部嚴重多發(fā)皮膚剝脫傷患者經上腹部結腸造瘺術，創(chuàng)面軟組織肉芽新鮮紅潤，多次游離植皮成活+轉移島狀皮瓣+皮膚牽張閉合器逐漸予以閉合創(chuàng)面后治愈出院，隨訪中，1例3歲兒童，胸腹及四肢碾壓傷，膈疝術后并發(fā)顱內大面積腦梗死，經治療膿毒血癥糾正，創(chuàng)面行清創(chuàng)、VSD覆蓋及游離植皮后創(chuàng)面愈合出院。

討 論

NF多見于男性，文獻報道的男女比例201∶1.4～201∶10 不等[5-6]，平均發(fā)病年齡為50.9歲[7]。而TNF患者常常因為嚴重外傷或多發(fā)傷如骨折、腹部臟器損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、皮膚軟組織剝脫等病情嚴重，在處理原發(fā)傷時，壞死性筋膜炎容易被忽視，甚至漏診，導致嚴重后果甚至死亡。因此，需要醫(yī)生搶救及治療多發(fā)傷患者時，重視本病的早期臨床特點，及時做出診斷。NF早期會出現壓痛、 腫脹、 紅斑，疼痛與局部皮膚損傷的嚴重程度不一致。中期由于營養(yǎng)血管遭破壞且血管栓塞，皮膚迅速出現蒼白、青紫和壞死，疼痛加重并出現發(fā)熱、脫水、意識淡漠等全身中毒癥狀。晚期皮膚發(fā)黑，皮下組織和淺筋膜、深筋膜呈進行性、廣泛性壞死液化，并出現休克、凝血功能障礙、MODS 等嚴重并發(fā)癥。同時應借助實驗室檢查及CT、MRI等輔助檢查明確診斷。手指實驗被認為是NF診斷的最佳方法[8]。NF病情進展迅速，一旦診斷明確，需立即做出積極有效的治療方案。

(1)及時、徹底清創(chuàng)、引流是提高NF存活率的唯一有效辦法[8]。如在24h內未能徹底清創(chuàng)，患者病死率上升9倍，如清創(chuàng)不徹底，患者病死率可由4%上升至38%[9]。

(2)早期應用足夠廣譜抗生素是治療的重要輔助手段。80%的NF病例類型為多種細菌混合感染，大多合并厭氧菌感染。本組7例患者分泌物及壞死組織均行細菌培養(yǎng)均為多重耐藥菌，如產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)陽性的大腸埃希菌、阿氏腸桿菌、溶血性葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，另外還有1例熱帶假絲酵母菌感染。患者入院可選用廣譜的第三代頭孢菌素(頭孢哌酮舒巴坦鈉)和替硝唑進行經驗性治療，根據藥敏結果及時調整抗生素，如萬古霉素、替考拉寧、亞胺培南、比阿培南等抗菌藥物，同時加用替硝唑控制厭氧菌感染。發(fā)生在會陰、骶尾部及下腹部壞死性筋膜炎稱為Fournier壞疽，病原菌的毒力強，具有很強的侵襲力，非常容易發(fā)生厭氧菌感染，部分患者可迅速出現膿毒癥、膿毒性休克。Fournier壞疽患者的高病死率與其發(fā)病的解剖學特點有關，盆底和肛門生殖器區(qū)域的筋膜結構，是理解Fournier壞疽在盆底肌和肛門生殖器區(qū)域蔓延的重點。因此，一旦確診，早期應選用對需氧菌和厭氧菌有效的廣譜抗菌藥物，并采用靜脈聯合、足量用藥。亞胺培南西司他丁鈉+萬古霉素+甲硝唑是臨床上針對多種病原體所致的需氧菌/厭氧菌混合感染的首選藥物[10]。一旦感染控制，體溫、白細胞恢復正常，應注意停用抗菌藥物，防止二重感染。

(3)充分的全身營養(yǎng)支持是治療本病的重要保證[11]。對全身癥狀明顯、病程長，出現全身消耗性表現者，應及時給予支持和調整，糾正低蛋白血癥、貧血及水電解質系紊亂。在必要時，可給予患者新鮮血液、血漿或者白蛋白等。在創(chuàng)面大量滲出時，應注意防止水電解質紊亂，給予維生素及白蛋白。除此之外，肌注免疫球蛋白，可增強抵抗力[12-13]。

(4)高壓氧治療可以減少水腫，刺激纖維母細胞生長，增加白細胞的殺戮能力，對厭氧菌有獨立的細胞毒性作用，抑制細菌毒素的釋放，提高抗生素療效[14]。Shaw[15]報道，對于病情特別嚴重者，接受輔助高壓氧治療與不接受高壓氧治療的并發(fā)癥發(fā)生率分別為45%和66%，病死率分別為4%和23%。然而亦有研究[16]表明高壓氧療法似乎并不減少患者住院病死率或截肢率。

多發(fā)傷合并NF不單純是肢體軟組織感染，而是一種高度致命的感染性疾病，其治療不僅需要骨科切開引流，常常需要多學科聯合救治。這些任務需要不同專業(yè)人員的同步和協作行動，作為一個有效的多學科團隊，包括普外醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、內科醫(yī)生和重癥監(jiān)護醫(yī)生等[17]。鑒于這種疾病的復雜性，筆者認為將臨床醫(yī)學多個相關領域先進的知識和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以整合制訂出綜合有效的救治方案才是最佳方案。所謂多學科綜合治療需要包括急診科、胃腸外科、肛腸外科、檢驗科、影像科、重癥醫(yī)學科(ICU)及燒傷整形科、創(chuàng)傷骨科等多科室醫(yī)師的協同配合。