中文版重癥疼痛觀察工具在機械通氣患者中的應用

陶 然

（上海交通大學附屬第一人民醫院南部，上海 201620）

疼痛作為第五大生命體征已引起醫護人員的普遍重視。研究顯示，即便在昏迷、休克、衰弱等無主訴能力期間，部分重癥患者仍能感受到疼痛［1-4］。準確的評估是ICU疼痛管理的第一步，也是關鍵一步。由于疼痛是一種主觀感受，患者主訴被認為是疼痛診斷的“金標準”［5］。重癥患者因神智欠清、氣道切開、置口插管等原因，常缺乏主訴能力。美國重癥醫學院2013版《ICU成人患者疼痛、躁動和譫妄臨床實踐》推薦使用行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）、重癥疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）對無法自主表達的重癥患者進行疼痛評估［2］。其中后者被國內學者認為比BPS具有更好的指導性和可操作性，更適用于機械通氣患者［6-7］。近年來，CPOT被翻譯成中文版并應用于口插管及非口插管重癥患者的疼痛評估，研究證明其具有良好的信效度［8-10］。本研究旨在按規范步驟完成CPOT中文版的譯制和文化調適過程，并檢驗其在無主訴能力機械通氣患者中的信效度?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2016年1—6月收治于我院ICU的機械通氣患者70例，男49例，女21例；年齡26～88歲，平均年齡（61.7±14.6）歲。其中，創傷16例，神經重癥15例，胸腹部手術12例，其他內科患者27例。經家屬同意后納入研究。納入標準：年齡≥18歲；血流動力學穩定；未使用神經肌肉阻滯劑。無法通過點頭、眨眼等形式清晰表達疼痛。排除標準：鴉片類藥物成癮；癱瘓；深度昏迷；深度鎮靜。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 CPOT由加拿大學者Gélinas等［11］2006年為無法自主表達疼痛的危重患者研制，通過對面部表情、肢體活動、肌肉緊張度、通氣依從性等條目進行評分來判斷患者的疼痛程度，每個條目0～2分，患者疼痛評分為4個條目評分之和，分值越高，表示疼痛程度越高。該量表可用于意識清醒或不清醒的機械通氣患者疼痛評估，其英文版被證明具有良好的信效度和使用效果［12-19］。

1.2.2 翻譯及回譯 根據量表翻譯和文化調適原則，分別由1名具有豐富ICU臨床經驗、熟練掌握漢語和英語的醫師和護士獨立將CPOT翻譯成中文，對兩份譯稿中不一致部分進行討論，最終形成統一意見。邀請另外1名對原量表不知情且精通中英文雙語的駐美護理學訪問學者對中文翻譯初稿進行回譯。由原譯者將回譯稿與原稿進行細致比較、分析，找出不一致部分，對其中文版本中的對應內容進行相應修改。反復使用回譯技術，直到兩份原量表在內容、語義、格式、應用上相一致。再邀請相關專家判定修改后的中文版CPOT表面效度。

1.2.3 檢測英文版CPOT與中文版CPOT間的等同性選擇5名既懂中文又懂英文的護士同時使用中文版與英文版CPOT對同1例口插管患者進行疼痛評估，比較兩個版本總分之間、各條目得分之間的相關性。如相關性較低，則需對中文版CPOT進行再修改，直至總分及各條目相關系數均大于0.7。

1.2.4 效度評價方法 采用內容效度指標，選擇5名專家對中文版CPOT進行評價，判斷其是否反映所要測量的變量、是否包括足夠的項目且有恰當的內容分配比例。根據專家意見對問卷進行修改，2周后再次評議，測量每個條目CVI。

1.2.5 信度評價方法 數據收集：分別由護士A與護士B用中文版CPOT測量每例患者在平靜狀態、非疼痛性操作前及操作中（測腋溫）、疼痛性操作前及操作中（吸痰）的疼痛得分。為測量重測信度，由同1名操作護士在2 h后重復測腋溫及吸痰過程，并由護士A再次測量操作前及操作中的CPOT得分。評價指標：①內部一致性：通過計算Cronbach’sα系數測量中文版CPOT內部一致性。②評定者間信度：將同一患者同一測量時間護士A與護士B所得分數配對，每例患者得5對數據，計算相關系數。③重測信度：將護士A所測得每例患者第1次測腋溫前后、第1次吸痰前后數據分別與第2次測腋溫前后、第2次吸痰前后數據配對，計算相關系數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數據。應用均數、標準差、百分比等描述研究對象一般資料；應用Cronbach’sα系數、相關分析等評價中文版CPOT信效度。

2 結果

2.1 翻譯及回譯 經兩次翻譯及回譯，得到如下中文版CPOT量表。5名護士進行中英文相關性檢測，每個條目及總分評分完全相符，相關性為1。

2.2 效度分析 本研究邀請了5名重癥醫學領域的臨床專家，從事重癥醫療護理工作均超過10年。其中護士3名，職稱：主管護師2名，副主任護師1名；醫師2名，職稱：主治醫師1名，副主任醫師1名。第1輪內容效度測評，CVI＝0.93，根據專家意見修改量表，見表2。第2輪CVI＝1，具有良好內容效度。

表1 翻譯及回譯過程所得中文版CPOT

表2 第1輪測CVI后根據專家意見修改所得中文版CPOT

2.3 信度分析

2.3.1 內部一致性信度 本研究中，由同1名護士對70例患者分別在非疼痛性操作（測量體溫）和疼痛性操作（吸痰）時各評估1次，共計完成140例次的評估。結果顯示，中文版CPOT的Cronbach’sα＝0.84。

2.3.2 評定者間信度 護士A與護士B在每例患者的平靜狀態下、非疼痛性操作前及操作中（測腋溫）、疼痛性操作前及操作中（吸痰）分別使用中文版CPOT進行評分，每例患者得5對數據，共350對數據。采用Pearson相關分析計算2名護士評分間的相關系數，r＝0.86，P＜0.01，兩組數據間具有良好的相關性，量表具有良好的評定者間信度。

2.3.3 重測信度 護士A所測得每例患者第1次測腋溫前后、第1次吸痰前后數據分別與第2次測腋溫前后、第2次吸痰前后數據配對，得280對數據。采用Pearson相關分析計算兩組數據間相關系數，r＝0.90，P＜0.01，兩組數據間相關性良好，量表具有良好的重測信度。

3 討論

3.1 中文版CPOT的效度評價 效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度。通常采用表面效度、內容效度、效標關聯效度、結構效度進行測量［20］。表面效度是一種直覺判斷，對研究工作是否能反映研究內容的評價是用“有”或“無”來區分，不能體現程度高低，因此證據力度較弱。結構效度是最具理論形式的效度，反映的是研究工具與其所依據的理論或概念框架間的相結合程度。因CPOT條目數較少，且在漢化過程中結構未進行調整，而原量表在國外研究中已被證明具有良好的結構效度［2］，故未再進行結構效度測量。效標關聯效度側重反映的是研究工具與其他測量標準之間的相關性。國內其他幾項對中文版CPOT效度的研究均采用效標關聯效度指標，這一指標證據力度較強，但需要與疼痛評分的“金標準”進行對照。之前幾項測試中文版CPOT信效度的研究對象均為有自主表達能力的重癥患者，能夠做到以患者主訴作為疼痛“金標準”［8-10］。而本研究的研究對象為無主訴能力的重癥機械通氣患者，因此無法評定效標關聯效度。在翻譯和文化調試過程中，研究者對原量表的某些內容進行了細微的調整，為檢驗測量內容的適合性和相符性，即測量所選題目是否符合測量目的和要求，因此選用了內容效度作為效度評價指標，一般當每條目的CVI均大于0.8時，認為量表具有良好的內容效度。

本研究第1輪測評中，總CVI為0.93，但有4個選項CVI為0.6。2名醫學專家和1名護理學專家認為，肌緊張度中選項的相關表述可能與患者疾病本身有關，須予排除；呼吸機報警及對抗也須首先排除其他引起報警及對抗的原因。根據專家意見對量表進行修改，在“肌緊張”及“呼吸機順應性”相關選項的描述中分別加入“排除疾病因素”、“排除其他常見報警原因”，以提醒醫護人員對可能產生干擾的情況進行排除。修改后的復測中，所有專家均認為量表的各條目及選項都能很好地反映患者疼痛情況。

3.2 中文版CPOT的信度評價 信度是指使用某研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度，穩定性、內在一致性、等同性是其主要特征［20］。本研究中分別用重測信度、Cronbach’sα系數、評定者間信度來反映這些特性。參考量表編制的同類文獻，根據Kendall工作準則，樣本含量取量表條目的10倍，本研究的量表條目為4個，考慮20%的無效問卷，所需樣本量為50例。本研究實際調查樣本量為70例，可以滿足相應的樣本量需求。

本研究重點在于CPOT問卷漢化后是否可靠，尤其是在同一人群中采用同一問卷測量結果的穩定性，因此選用了重測信度。在測量重測信度時，重復測量的間隔時間選擇很重要，但無統一標準。間隔時間過長，可能存在研究對象的特征隨時間發生變化，影響測量結果的一致性；間隔時間過短，受試者可能受前1次測量影響，產生“記憶效應”。因ICU機械通氣患者病情變化快，諸多因素可以影響患者疼痛程度，參考國內外相關研究，綜合考慮及權衡，本研究將重復測量時間定為2 h。

內在一致性是指研究工具的各條目間的同質性或內在相關性。問卷對每個概念的測量往往用到一系列條目，因而根據這些條目間的相關性可以評價信度。假如將一個條目視為一個初始問卷的話，那么k條目問卷就相當于將k－1個平行問卷與初始問卷相連接，組成了長度為初始問卷k倍的新問卷，k條目問卷的信度系數為：（k為量表中問題條目數，為第i題得分的方差，為總得分的方差），稱為Cronbach’sα系數，代表問卷條目的內在一致性?？梢哉J為Cronbach’sα系數適用于本研究量表的內在一致性評價。

評定者間信度是他評量表的最常用指標［21］。CPOT問卷中文版是應用在無主訴能力ICU機械通氣患者中，由調查者對被測量者進行評價打分，因此選用了評定者間信度。據研究，2名護士對相同患者用同一評估工具進行測量，其評分相關性可代表評定者間信度［22］。因此，本研究由2名護士對同1例患者不同狀態下的疼痛程度進行同時獨立評分，并計算2名護士評分之間的相關系數，以測量中文版CPOT的評定者間信度。

Gélinas等指出［19］，較為理想的客觀疼痛評估工具，內部一致性信度 Cronbach’sα系數應波動在0.70～0.90，評定者間信度、一致性系數應在0.80以上。本研究重測信度為0.90，Cronbach’sα系數為0.84，評定者間信度為0.86，證明中文版CPOT在研究對象中有良好的穩定性、內在一致性和等同性，與類似研究結果一致［8-10］。

4 小結

漢化的CPOT可用于國內無自主表達能力的機械通氣患者疼痛程度的評估，對這一部分患者的疼痛管理具有較好的實用價值。但在使用過程中，要注意適用范圍，在評價肌張力時要首先排除因疾病因素導致的肌緊張和攣縮；在呼吸機順應性降低時要排除其他因素導致的人機對抗，最后再考慮疼痛因素。建議今后逐漸在臨床使用CPOT開展無主訴患者疼痛評估，以規范重癥患者疼痛管理，并從患者、護士感受等角度進一步評估其使用效果。