燒傷手術室護生心理應激的質性研究

陳 芳，李 勇，侯 夢，秦 晶

（海軍軍醫大學附屬長海醫院，上海 200433）

大面積燒傷手術與普通外科手術區別較大，需要護理人員細致的護理配合，護生在實習期間接觸的燒傷患者與一般手術室接觸的患者也有所不同。與其他疾病相比，燒傷導致個體外貌改變給護士帶來的惡性視覺沖擊和感官刺激更加直接明顯［1］。在燒傷手術室實習期間，對護生的心理和帶教老師的帶教方法提出了更高的要求，我院燒傷科手術室主要承擔各類燒傷手術的配合工作，同時大部分手術為局麻手術，護生在手術室實習期間，不僅要學習常規手術室實習的要求，還要學習大面積燒傷手術的配合要求和溝通技巧，這對護生的非技術能力提出了更高的要求。因此，如何保障護生在燒傷科手術室實習的心理狀態和實習效果，是燒傷手術室護理教學必須關注的問題。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年8月—2015年10月于我院燒傷科手術室實習的15名護生，進行深入訪談，其中，女13名，男2名，年齡21～24歲，平均年齡（21.7±1.3）歲 ；學歷：本科生4名，大專生11名。所有接受訪談的人員語言表達能力正常清晰，能進行良好地溝通，同時對本研究知情同意。

1.2 方法 本研究采用質性研究中的現象學研究法。

1.2.1 資料收集方法 研究者先設計擬定半結構式訪談主要提綱，防止訪談問題的缺失影響效果觀察：①在手術室實習你遇到最大的困難是什么？②在燒傷科手術室你適應嗎？如不適應，那遇到的最大問題是什么？③你覺得手術室的帶教老師怎樣教學能讓你更快的適應實習？④你覺得怎樣才能在燒傷科手術室更好地實習？⑤對手術室的教學培訓課程有什么要求？⑥對配合燒傷手術的意見和建議。⑦認為自身欠缺的需要學習護理專業知識有哪些？⑧是否愿意成為手術室護士？訪談前先對訪談者進行培訓，要求訪談者避免將自己的觀點影響訪談對象，避免評價對象的回答干擾訪談對象，防止對訪談對象形成暗示。訪談開始前，訪談者應提前與訪談對象約定訪談的具體時間，選擇適宜訪談的環境和地點，保障舒適度、安靜，避免干擾、交談方便的訪談地點，選擇在科室辦公室進行訪談；事先必須向訪談對象說明本次訪談目的，使用錄音筆進行現場錄音前，必須征得訪談對象的同意后方可進行錄音并記錄，同時運用觀察法觀察并記錄訪談對象的面部表情及肢體語言。

表1 訪談對象的一般資料 （N＝15）

1.2.2 資料整理與分析 在訪談結束后避免信息的延遲，48 h內將訪談的內容整理，形成文字稿并建立檔案，以供日后分析。資料分析采用Colaizzi 7步分析法［2］：①仔細閱讀所有資料；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集成主題；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥歸納出相似的觀點；⑦返回受訪者處求證。通過訪談資料的整理提煉后，發現主要心理應激問題，設置應對方案。

2 結果

2.1 主要問題1：燒傷患者對護生的感官沖擊嚴重，護生的心理應激反應重。

2.1.1 視覺沖擊 燒傷患者的皮膚完整性缺失，燒傷創面的感官刺激嚴重，有的患者甚至面目全非，護生剛接觸到燒傷患者時第一反應是恐懼，尤其不能接受燒傷患者的燒傷初期水腫嚴重及大面積燒傷恢復期瘢痕攣縮的情況。在這兩種情況下患者的外觀有較大的改變，護生剛開始接觸視覺沖擊較大。受訪者1：“從來沒有見過受傷成這樣的人，面目全非，第一次看到很害怕，面對他腦子一片空白不知道該做什么”。受訪者5：“患者一進房間，看到他五官都不完整臉上都是疤，眼瞼和嘴都翻出來，左手已經沒有手指，腳也沒有了，很害怕”。

2.1.2 嗅覺沖擊 燒傷患者的特點創面易感染伴異味，手術室環境密閉，患者創面的異味久久不能散發，造成護生的不適感，不能專心地進行工作，甚至不愿進入手術間。受訪者7：“第一次體會到了銅綠假單胞菌感染會那么臭，都想吐了”。

2.1.3 環境悶熱沖擊 大面積燒傷患者皮膚的屏障功能幾乎全部喪失，體溫調節能力嚴重下降，非常容易散失熱量。因此，為了維持患者的正常體溫，病室環境溫度的維持必須有嚴苛的要求［3］。燒傷患者的皮膚完整性受損，體溫流失大，為避免患者出現術中低體溫，燒傷手術室的環境溫度要求在28～32℃，濕度要求在40%～60%，在這樣的環境中護理患者，手術間內又要求時刻戴著口罩，護生感到悶熱、呼吸不順暢等不適感。臨床工作需要護理人員零距離接觸患者，燒傷患者異常的體貌、開放的傷口以及各種滲液引起的強烈視覺、嗅覺刺激使得他們長期暴露于應激中［4］。護生在實習過程中的感官不適、心理應激也隨之產生。受訪者13：“手術間好熱，人又多，每天都出好多汗，有時手術房間里都悶得喘不過氣，這活兒真不好干”。受訪者9：“沒想到和自己預想的手術室實習生活一點都不像，工作環境那么艱苦，以后不敢做這個工作了”。

2.2 主要問題2：手術室實習期間的焦慮和陌生感

2.2.1 護生對燒傷科的實習經驗不足，在訪談中發現有部分護生沒有進入過燒傷科實習的經歷，這部分護生前期的心理反應較大，焦慮的狀態也明顯。部分年輕護士由于工作經驗不足，高負荷的工作量和緊張的醫療環境，一定程度上會影響他們的生理和心理健康［5］。受訪者2：“我這次暈過去是第一次看到這樣的患者，沒有想到燒傷后會變成這樣，整個人腫脹成原來的幾倍，身上全是切開的傷口，以前沒有暈倒過可能是一下子接受不了。什么也不敢做，老師不會因為我這樣就會產生負面的評價吧”。受訪者8：“看到他們燒傷后的樣子，以后再也不敢用煤氣了”。受訪者6：“怕做錯了，上次對無影燈時污染了手術臺被醫生說了，怕越幫越忙”。

2.2.2 手術室節奏快，工作緊張，精神高度集中，護生擔心在工作中易出現差錯，心理壓力大。護生進入臨床實習，生活和學習環境發生了很大的變化，影響了護生的心理狀態［6］。研究顯示，實習護生在實習期間焦慮檢出率為59%，明顯高于國內常模。醫院手術室普遍具有節奏快，工作強度高，高度集中注意力時間長、人際關系復雜等特點，護生在此實習期間更易引起身心的應激反應，出現焦慮、抑郁等心理問題［7］。受訪者3：“不知道該怎樣面對他們，我想做好護理操作卻不敢碰患者，我看到他們這樣心里好難受”。受訪者4：“沒想到在手術室會見到這樣的患者，都不敢看也不敢做操作了”。受訪者11：“教員和我說過后就在房間里忙了，看大家都在忙，感覺老是不知道該干嘛，不敢動，要是教員手把手教我可能會好點。手術室的東西都很貴，怕弄壞了，不敢碰”。受訪者15：“很同情他們，也很想做好我的實習工作，但大燒傷手術醫師都在忙，不知該先供應無菌物品還是調節機器功率”。

2.3 主要問題3：自我懷疑，擔心無法勝任實習任務

2.3.1 手術室工作的特殊性，護生在學校理論課中沒有專門的章節進行理論學習，手術室的工作自成體系，與病房的護理工作完全不同，以往的實習經驗在手術室無用武之地。手術室實習的專業知識多，實習期間短期內無法全面了解，往往前聽后忘，新的知識又開始傳授，壓力特別大，難以適應。擔心無法完成手術室的實習要求，考核不能達標，完成不了學校的實習任務，影響實習期間總體的考核成績。受訪者10：“感覺學校里學的和實際的差距很大，根本沒用，以前書本上都沒有學過這些，和病房的工作也不一樣，這樣考試能過關嗎？”受訪者12：“這里學的東西好多，我不能都掌握，怕理論考試，考砸了太難看了”。受訪者14：“專科性的知識點很強，手術室的知識點很廣泛，出科考試如果沒考到優秀的成績，實習小結太難看，肯定會影響總體成績的”。

3 討論

手術室作為護士實習必經的科室，應根據燒傷科手術室的工作特點，為分配至燒傷科手術室的護生提供良好的專科教學，因地制宜地設置教學計劃和模式，提高護生的臨床實習效果，幫助她們減少心理應激的發生，保障護生的實習積極性，提高手術室的教學質量。

3.1 設置人性化教學管理，減輕護生的感官沖擊和心理應激反應

3.1.1 制作專科圖文教學手冊，多媒體教學課件，通過循序漸進圖片和多媒體展示，加深護生對燒傷類型及燒傷創面了解，減輕護生突然接觸燒傷患者的感官沖擊。由教學小組成員分工協作制作燒傷專科的圖文教學手冊和多媒體教學課件。教學小組成員通過資料分析后提煉出感官沖擊這一問題，設計彩頁圖文教學宣傳手冊，專人收集燒傷患者圖片資料，包括不同深度的燒傷創面圖片，不同種類燒傷的圖片（化學燒傷、電擊傷、熱液燒傷等），不同面積的燒傷圖片。再由教學組成員整合資料，配合文字介紹，整理成冊。實習護生進入手術室實踐前，先集體經過圖文宣傳冊的介紹，了解燒傷知識，通過圖文的基礎接觸，讓護生產生視覺感官印象，減少直接進入手術室面對燒傷患者的視覺沖擊。

3.1.2 應用提神用品，減輕護生的嗅覺沖擊和不適感。針對護生們提出的燒傷創面異味和燒傷手術室內悶熱不適等現象，手術室教學組購置清涼油、風油精等，將其少許涂抹在護生太陽穴或鼻部周圍后，再進入燒傷手術室。這些藥品特有的清香醒腦的作用，可減少異味對護生的嗅覺沖擊，緩解不適感，減少眩暈惡心等癥狀。通過改善護生的感官，減輕護生的不適感，護生的實習積極性普遍得到了提高。

3.2 設置燒傷科手術室的專科教學計劃，提高教學質量

3.2.1 由淺入深，由普通到專科的方式循序進行。第1天由普通手術室統一教學，通過理論、情景模擬了解手術室的基本理論與操作實踐，為進入燒傷科手術室做準備。第2天進入燒傷科手術室先熟悉外部環境，集中進行燒傷手術的多媒體教學，通過圖文傳授基本的燒傷知識。挑選有特征性的實例講解燒傷患者的傷后手術治療過程，循序漸進地讓護生接觸燒傷的圖文知識，使護生對燒傷手術的場景有種直面感，減輕直接進入手術室實踐的陌生感，讓護生易于接受燒傷手術室的專業知識。

3.2.2 改變教學模式和方法，促進護生手術室專科技能的掌握，增加實習信心。研究指出，在手術室臨床教學中可采用ESPCS干預方法，緩解護生的焦慮情緒，ESPCS干預方法包括講解、模擬、練習、溝通、支持共5個部分［7］。護生入科后，分配“一對一”的帶教教員，由帶教教員按實習教學計劃，由淺入深地講解燒傷手術知識。通過多媒體、圖文和典型病例介紹后，實施模擬練習，然后再進入手術室進行實踐演示。實習第3周設置護生簡單燒傷手術配合的情景模擬演示任務，教員在帶教過程中，協助護生共同完成情景模擬的練習和演示。通過教學設置的項目，教員與護生增進了溝通，增加了教員對護生的專業指導和情感交流，幫助護生實時解決出現的問題，及時給予護生鼓勵、疏導和支持。有效教學行為能夠建立良好的師生感情，潛移默化地影響護生，增強護生的學習意愿，提高實習質量［8］。而情景模擬教學法是一種仿真模擬教學法，是通過一種體驗性的學習模式，提高實習護生的臨床綜合能力，提升其操作技能；它強調護生的參與意識，增強護生的角色情感和責任感，對培養護生的創新能力和實踐能力具有促進作用，適合技能培訓［9］。

3.3 安排溝通能力強的教員進行帶教，及時了解并解決護生負性心理和情緒 在常規教學的過程中，要求教員實時注意護生的反應，出現應激現象時，及時進行疏導。護生在臨床實習期間，承擔著護士和護生的雙重角色，承受來自學校、醫療環境、患者、臨床帶教老師等多方面的壓力［6］。臨床帶教時，教員可通過對工作中的典型問題進行開放式討論，找出解決辦法，幫助護生積累臨床經驗，減少護理缺陷的發生，提高護生的應對能力［8］。教員作為臨床實踐中直接面對護生的人員，教員的溝通能力直接影響到護生的心理感受和護理實踐學習積極性。

3.3.1 教員在教學期間采用溫和的方式與護生進行溝通，鼓勵支持護生，減少其緊張感。讓護生一進病區就產生親切感。應及時表揚和鼓勵，讓護生有機會表達想法，及時消除不良情緒［10］。通過平時教學過程中的交流，督促護生，給予心理支持。帶教老師的肯定和鼓勵可消除護生的緊張、焦慮情緒，使其產生安全感。這種充滿安全感的心理狀態是護生在臨床實習中實踐、反思、學習和成長的土壤［11］。

3.3.2 教員通過列舉典型燒傷患者的實例感動護生、激發其內在的同情心和救死扶傷的精神。由護生訪談中可知，多數護生在面對特殊護理操作時，內心有不同程度的困惑與矛盾［12］。用友善的方式教授護生，通過積極的學習方式和態度，樂觀地面對壓力，及時解決護生心中的困惑。通過加強學習專業知識加速角色進入，提高護生燒傷手術室的實習效果。

4 小結

本研究采用質性研究方法，深入探討了燒傷手術室護生心理應激，提煉出了3個主要問題。護理管理與教學人員應重視護生的心理應激和實習效果，通過人性化教學管理，設置燒傷科手術室的專科教學計劃、改變教學模式和方法；安排溝通能力強的教員進行帶教，影響護生的心理感受，促進護理實踐學習積極性；通過講解燒傷的典型事例激發內在的同情心和救死扶傷的精神。運用上述舉措協助護生完成燒傷手術室的實習任務，提高科室教學質量。