目標導向液體治療聯合小劑量去甲腎上腺素在老年病人全髖關節置換術中的應用

隨著人口老齡化的加劇,老年病人髖部骨折發病率越來越高。其中年齡>70歲的病人占75%,98%的病人需要采用外科治療,手術能改善病人的預后[1]。人工髖關節置換術是骨科治療的有效手段之一,但由于此類手術創傷大、失血量多,且老年病人自身調節和應激能力差,術中血流動力學可發生劇烈的波動,手術和麻醉風險顯著增加[2]。目標導向液體治療可根據病人不斷變化的液體需求進行補液,實現容量治療的個體化。由于全麻藥物所致的全身血管阻力下降,老年病人術中容易發生低血壓,圍術期低血壓與術后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關[3]。去甲腎上腺素為α1-受體激動劑,通過收縮外周血管維持血管的張力,升壓效果確切,可減少對輸液的過度依賴。我們觀察了目標導向液體治療聯合小劑量去甲腎上腺素持續泵入在老年病人全髖關節置換術中的應用效果,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年8月至2017年8月間收治的擬行全髖關節置換術病人90例。隨機分為常觀輸液組(C組)，目標導向液體治療組(G組)，目標導向液體治療聯合去甲腎上腺素組(GN組)，每組30例。納入標準:年齡70～85歲,ASA分級Ⅱ～Ⅲ級,術前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L,單側全髖關節置換。排除標準:高血壓控制不佳(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg),急、慢性心功能不全(射血分數<50%),腦出血病史,腎功能不全,嚴重肺部疾病[1s用力呼氣量(FEV1)<50%],心律失常,外周血管疾病及有動脈置管禁忌證者。本研究已獲我院倫理委員會批準,所有病人或其委托人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 3組均行全麻下全髖關節置換術。術前常規禁飲禁食,入室后監測心電圖、脈氧飽和度、無創血壓,開放外周靜脈,橈動脈穿刺置管監測動脈壓,G組和GN組橈動脈連接FloTrac/Vigileo監測系統(Edwards公司,美國),GN組局麻下行右頸內靜脈穿刺用于泵注去甲腎上腺素。麻醉誘導方法:靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,氣管插管后行機械通氣,呼吸參數設置:潮氣量8 mL/kg,調節呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mmHg范圍內,吸呼比I∶E為1∶2,FiO2=100%,流量為1 L/min。麻醉誘導后予丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min) 、吸入七氟烷1%～2%,術中維持BIS值40～60,保證病人體溫不低于36 ℃。術后鎮痛:3組均采用病人自控鎮痛泵,配方為:舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊6 mg+0.9%生理鹽水至100 mL。參數設置:背景速度2 ml/h,單次劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。術畢根據病人情況轉入麻醉恢復室或ICU。

1.3 治療方法 C組采用常規輸液方案,麻醉誘導前予以萬汶(6%羥乙基淀粉130/0.4注射液)5～7 mL/kg補充代償性血管擴張量,手術過程中補足禁食禁水、生理需要量、累計損失量,失血量予以補充等量的萬汶,若MAP<70 mmHg,靜注麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素40μg。G組根據每搏變異度(SVV)進行補液,麻醉誘導前予以萬汶5～7 mL/kg補充代償性血管擴張量,隨后以8 mL/(kg·h)持續輸注復方乳酸鈉林格液,若出現SVV>10%,靜脈輸注萬汶50 mL/min直至SVV<10%。GN組麻醉誘導后即刻泵入小劑量去甲腎上腺素,0.05～0.1μg/(kg·min),維持血壓在原基礎血壓±10%范圍,其他處理同G組。3組術中若血紅蛋白(Hb)低于80 g/L,則輸注懸浮紅細胞。

1.4 觀察指標及方法 記錄以下時間點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR):入室建立監測后(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后0.5 h(T3)、手術開始后1 h(T4)、術畢(T5)。檢測T0、T5時動脈血Lac濃度。記錄術中液體出入量、低血壓的發生率、術后住院時間及并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 3組病人術前一般情況、合并癥及手術時間差異無統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組一般情況比較(n=30)

2.2 3組MAP和HR比較 GN組MAP在T2～T4時高于C組和G組;與T0時相比,3組病人T1時的HR顯著下降,組間各相同時間點比較,差異無統計學意義,見表2。

表1 3組各時間點MAP和HR的比較

注:與T0時比較,*P<0.05;與C組比較,△P<0.05;與G組比較,▲P<0.05

2.3 3組術中資料比較 與C組比較,G組和GN組晶體液入量減少、膠體液入量和尿量增多(P<0.05),液體總入量和失血量無明顯差異。G組和GN組比較上述指標均無明顯差異,見表3。GN組有3例術中輸注紅細胞懸液2U,G組和C組各有4例。

表3 3組術中液體出入量的比較

注:與C組比較,*P<0.05

3組病人T5時Lac濃度均較T0時升高,GN組較G組和C組Lac濃度降低,G組較C組降低,見表4。

術中GN組、G組和C組分別有5例、14例、21例發生低血壓,發生率分別為16%、46%、70%。

2.4 3組術后住院時間及并發癥比較 GN組病人術后住院時間較G組縮短2.6 d,較C組縮短3.3 d,GN組惡心、嘔吐的例數(1例)較G組(6例)和C組(5例)減少,GN組術后總體并發癥的發生率降低。

表4 3組不同時間點Lac濃度的比較

注:與T0時比較,*P<0.05;與C組比較,△P<0.05;與G組比較,▲P<0.05

3 討論

目前加速康復外科(ERAS)在外科手術中開展較廣,強調整個圍術期階段容量管理,極力避免容量過負荷導致的組織器官水腫[4]。目標導向液體治療是圍術期液體管理的新模式,通過動態監測反映病人血容量的指標,進行個性化補液,預防潛在的血容量不足或過量,降低術后并發癥發生率和死亡率。

FloTrac/Vigileo系統可根據外周動脈波形監測SVV等指標,具有準確性高、微創、操作簡便等特點[5]。SVV反映某一時間段內每搏量周期性變化的變異程度大小,反映循環系統對液體反應性的能力,對指導液體管理、心功能評估、血管藥物應用等具有重要意義[6]。已有研究機構將SVV推薦為大手術過程中標準治療策略的監測指標[7]。研究表明,SVV 預測液體反應性的臨界值為10%左右[8],SVV>10%可能提示病人血容量不足,通過補液可能增加左心每搏輸出量。故我們選擇SVV作為本研究的目標導向來指導麻醉期間液體的治療。

圍術期將目標導向液體治療與去甲腎上腺素聯合應用于老年病人,能夠增強心功能、提高外周血管阻力,達到快速補液的目的而不增加心臟前負荷,這有益于老年高危病人術后的康復。本研究結果顯示,GN組輸入晶體液減少,膠體液增多,輸液比例優化,術中低血壓發生率降低,血流動力學更穩定。

動脈血Lac是組織缺氧、低灌注時無氧酵解的產物,是反映組織器官是否獲得充分灌注和氧供的重要指標,可以提示病人的早期預后。當機體出現低血壓、缺氧等導致組織灌注不足時,Lac的濃度可明顯升高。本研究中,3組病人術前Hb、術中失血量和輸血量無明顯差異,而術畢時GN組Lac濃度較C組和G組降低,表明GN組器官灌注和氧供較前兩組更充分。Wakeling等[9]研究表明,動脈血Lac水平與術后并發癥的發生率直接相關。本試驗結果與之一致,GN組病人術后住院時間較G組縮短2.6 d,較C組縮短3.3 d。

以往有人認為術中應用NE會引起腎血管收縮而影響腎功能。本研究結果示GN組病人尿量較G組無明顯差異,較C組增多,說明短時間應用去甲腎上腺素并不會減少術中尿量,不增加腎功能的損害。

綜上所述,基于FloTrac/Vigileo監測系統提供的每搏量變異度(SVV)進行目標導向液體治療聯合小劑量去甲腎上腺素用于老年全髖關節置換術,圍術期血流動力學更穩定,組織器官灌注更好,住院時間縮短,術后總體并發癥的發生率降低。