角色互換考核培訓法在提高老年科護理人員臨床能力中的探索

臨床能力是護理人員最基本的職業能力,不僅要求護理人員掌握扎實的理論知識,還應具備護理專業技能、評判性思維、溝通交流等相關臨床能力。護理臨床能力的概念尚不統一,2003年國際護士會發布指導性的概念框架[1]:護士臨床實踐能力是在臨床實踐中有效應用知識、技能和判斷的表現水平;國內有學者將護理臨床能力定義為護理人員將所學知識轉化為解決臨床實際問題所需的能力,也可稱為“實踐能力”,是護士業務水平的集中體現[2]。目前“以能力為導向”的教育理念在教育界逐漸興起,培訓部門也將護理人員的培訓方式從單一的“理論、操作技能培訓”轉化為綜合性的“臨床能力培訓”。老年醫學科收治的病人均為老年病人,病種多且復雜,病情變化快,因而對護理人員的各項臨床能力提出了更高的要求。我科采用考生與考官角色互換考核培訓的方式對護理人員進行臨床能力的培養,起到了較好的效果,現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 科室護理人員12名,因輪轉未能完成全部培訓內容流失2名,實際完成培訓人員為10名,均為女性,平均年齡(28.7±4.49)歲,其中N1級護士3名,N2級護士3名,N3級護士4名;工作3年及以下護士4名,4～10年5名,10年以上1名。

1.2 方法

1.2.1 考核流程:考生向考官進行自我介紹,內容包括:姓名、學歷、能級、今日分管的病人人數、各病人的基本情況;考官選擇考核的病人(一般為病危病重、手術、新入院、病情變化等有考點的病人);跟隨考生進病室,觀察考生對病人的評估、操作、交流、健康指導及護理措施的落實情況等一系列護理活動;出病室后由考生向考官簡單扼要地匯報病人的病情、治療及護理過程;匯報完畢由考官提出2個理論問題由考生作答;最后考官對考生的整個過程進行點評,指出優點、不足之處,指導改進的方法并給以評分。

1.2.2 人員分組及角色互換方法:護理人員輪流擔任考官及考生,進行角色互換,方法為:自2016年1～12月全年中,護理人員分成2組,每組5人,高低能級搭配,每月考核1組人員,另一組人員中的2名護士和護士長組成考核小組,擔任考官,輪流循環。考官每次考核前,熟悉被考核的病人情況,考核過程中采用觀察法,考核結束點評時采用“三明治式反饋法”[3],即首先是給予表揚,提出被考核者的優點之處,接下來指出需要改進或提高的部分,最后給出改進的建議。整個考核過程時長不超過30 min,點評反饋不超過10 min。

1.2.3 評價指標及方法

1.2.3.1 迷你臨床演練評價量表(Mini-CEX):是美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的測評工具[4],兼具評價與教學功能。該量表經過國內護理專家的修訂,被應用于護理人員的技能操作[5]及臨床能力評價與培訓[6]中。本研究采用的是陳偉德[7]修訂的中文版Mini-CEX進行測評,該量表共有7個維度:醫療面談、護理評估、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關懷,采用3等級9分制評分:1～3 分為符合要求,4～6 分為達到要求,7～9分為優秀。此量表的Cronbach’sα系數為0.89。評價時間節點分別在培訓計劃開始前1個月及培訓1年結束后的1個月中進行,每名護理人員被評價3次,由老年科2名副主任護師職稱的護士長作為評價者,客觀條目部分由評價者統一填寫,包括病人情況、護士情況、評價老師、日期等;被評價者從自我介紹和問候病人開始,對病人進行護理評估,做出護理診斷,制定護理計劃,進行護理措施的落實和評價,整個過程由被評價者獨立完成,評價者不參與或者給出提示,兩名評價者分別進行打分,每次取兩者的平均分值作為當次評價的成績。評價過程總長為30 min,其中觀察時間20～25 min,反饋時間為5～10 min。

1.2.3.2 中國注冊護士核心能力量表:該量表由劉明等編制,共有7個維度、58個條目組成[8]。分別是:評判性思維/科研能力(10個條目)、臨床護理(9個條目)、領導能力(10個條目)、人際關系(8個條目)、倫理/法律實踐(8個條目)、專業發展(6個條目)、教育咨詢(7個條目);此量表信度Cronbach’sα為0.89。量表采用Likert 5級計分法(0=沒有能力,1=有一點能力,2=有一些能力,3=有足夠的能力,4=很有能力)，分值越高,說明護士的核心能力越強。采用的是護士自我評價的方式進行,分別在培訓計劃開始前及培訓1年結束后由護理人員填寫量表,填寫方式為在病區會議室集中填寫,表單填寫前給予填寫指導與培訓,現場發放量表10份,回收10份,回收率為100%。

1.2.4 統計學分析:所有數據采用雙軌錄入制錄入計算機,采用SPSS 19.0軟件包進行統計分析:計數資料用頻數、百分來描述;計量資料用均數±標準差描述;卡方檢驗和獨立樣本t檢驗用來檢驗2組中各變量的基線水平是否有差別。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后用于測評病人的基本資料 培訓前及培訓后各選30例老年病人進行測評,2組老年病人的基本資料比較,差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 培訓前后測評病人的一般資料比較

2.2 護理人員培訓前后Mini-CEX評分比較 護理人員培訓前后Min-CEX量表的7個維度差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理人員培訓前后Mini-CEX評分比較

2.3 中國注冊護士核心能力量表評分比較 培訓前后,在評判性思維、臨床護理、領導能力、人際關系、專業發展、教育咨詢6個維度及總體評價差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 中國注冊護士核心能力量表評分比較分，n=10)

3 討論

3.1 提升了護理人員的評判性思維能力 評判性思維個體在復雜的情景中,能靈活運用已有的知識和經驗,對問題及解決方法進行選擇,在反思的基礎上進行分析、推理,做出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[9]。角色互換探究性教學模式應用于各學科的教學,大多數為課堂之上的師生角色互換[10],護理上的應用主要是與病人角色互換體驗[11],筆者將其引入護理人員臨床能力考核的現場,讓護理人員在被考核者與考核者的角色中交替進行,促進護理人員進入體驗學習圈,從而提升其評判性思維的能力。梁培日等[12]的研究提示,老年病人疾病的復雜性、老年群體思維特點以及老年人特有的復雜多變的情感訴求,使得評判性思維能力在老年醫療護理中具有重要地位。而高美華[13]對臨床護士評判性思維的現狀調研顯示,其評判性思維屬于中等偏下水平。我科引入的考生與考官角色互換的臨床能力考核的方式,護士在做相關準備的過程中,發現問題,引導她們查閱資料及向專家咨詢,對問題從多方位、多角度、多層次分析,這本身就是評判性思維的過程;在考核過程,作為考核者的護士必須集中注意力,仔細地觀察,快速地思考,縝密地分析,發現被考核者存在的優點及不足,才能有的放矢地進行點評,同時也會反思自身是否存在這樣的問題,從而又促進了自身的進步,這又是評判性思維的體現。

3.2 提高了護理人員的臨床實踐能力 護理臨床實踐能力指護理人員為滿足病人生理、心理、社會文化、感情精神等方面的需求應具備的專業知識和技能[2]。我們的培訓方式是在臨床真實情境中,護理人員運用知識去解決和應對臨床實際問題,考量她們在真實的臨床實踐中為病人做了什么,是否滿足了病人合理的需求,而不僅僅是動手操作能力,不論對于作為被考核者的護士,還是作為考官的護理人員,都需要她們在應對充滿了不確定性、不穩定性、獨特的臨床實踐情境時,擁有更為靈活的理解力和應對力,快速采取有利于病人的個性化的護理措施,保證護理質量。研究結果顯示,Mini-CEX評價量表的7個維度以及中國注冊護士核心能力量表 “臨床護理”這個維度的得分在培訓前后差異有統計學意義,均提示了考生考官角色互換考核的培訓方法的有效性,是護理人員的臨床實踐能力提高的體現。

3.3 提高了護理人員的其他綜合能力 護理人員的組織協調能力、人際交往能力、表達能力、教育咨詢能力、團隊合作能力等相關臨床能力,雖然不直接指向解決具體問題,但是卻能夠影響問題解決的結果和質量[2],也是護理人員必須具備的基本能力。住院的老年病人大多病情較為復雜,多個系統與臟器功能衰退,多種疾病并存,并有焦慮、抑郁等多種的心理問題,他們對護理的依賴要多于普通病人,因而對老年專科護理人員綜合能力的要求也隨之提高。在進行臨床能力考核過程中,被考核者在為病人提供健康教育前,必須首先和病人建立相互信任關系,通過有效的交流溝通,確定病人或家屬的學習需求及學習能力,才能采取合適個體的教育策略;在病情匯報的環節,護士需要清楚地口頭表達評估和措施的事實情況、自己的思想觀點及看法;作為考核者的護士首先要確認和理解他人的優缺點,并且以建設性的態度表達自己的意見和建議,這些環節使得護士的教育咨詢能力、人際交往能力、表達能力得到了鍛煉。被考核者在滿足病人需求的過程中,不可避免地要和其他醫護人員或部門進行協調合作,提高了組織協調能力;而由于考官隊伍中有了普通護士的參與,讓考核的重心偏向了指導和培訓,而點評指導來自于和自己同樣身份的護理人員,使她們更容易理解和接受,也能促使現場討論氛圍的建立,從而促進了團隊的合作氣氛。

考核者與被考核者角色互換進行臨床能力考核的培訓方式,在一定程度上提高了老年專科護理人員的臨床能力,提示該培訓方法的有效性及需求性。