瑞芬太尼聯合丙泊酚對老年開胸手術病人圍術期應激反應、炎癥反應及認知功能的影響

由于老年病人機體各項生理功能減退,在接受開胸手術這種大型手術時,對麻醉處理的要求較高,即麻醉處理后應盡可能地減少機體炎癥與應激反應,保護病人認知功能[1]。因此選擇合適的麻醉藥物非常重要。丙泊酚是一種藥效良好的靜脈全麻藥,具有起效快速、鎮靜效果好等優點[2-3]。瑞芬太尼作為一類μ型阿片受體激動劑,其代謝不受肝腎功能的影響,具有起效快、消除快、長時間輸注無蓄積的特點[4]。本研究的目的在于探討瑞芬太尼聯合丙泊酚對老年開胸手術病人圍術期應激反應、炎癥反應及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年7月在本院治療的90例擬行開胸手術的老年病人,在其意識清晰,知情同意的情況下納入研究。所有研究對象美國麻醉醫師協會 (ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,年齡60～75歲;體質量45～78 kg。排除標準:(1)嚴重心血管疾病、肝腎功能障礙、肺部疾病者;(2)免疫性及感染性疾病者;(3)嚴重呼吸系統疾病者;(4)對手術中所用藥物過敏者。所有病人隨機分為對照組和觀察組,每組45例,對照組中男25例,女20例,年齡60～75歲,ASAⅡ級21例,Ⅲ級24例;疾病類型:食管病變12例,心臟病13例,肺部病變14例,其他類型疾病6例;觀察組男25例,女20例,年齡61～74歲,ASAⅡ級20例,Ⅲ級25例;疾病類型:食管病變11例,肺部病變15例,心臟病14例,其他類型疾病5例。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組麻醉誘導方案為:靜注咪達唑侖(國藥準字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(國藥準字J20080023)1.5～2 mg/kg、維庫溴銨(國藥準字H20063411)0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054172)3μg/kg,給予芬太尼聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉,具體方法如下:靜脈泵注丙泊酚(國藥準字H20030114)4～7 mg/(kg·h),靜脈持續泵注芬太尼(國藥準字H42022076) 1～2μg/(kg·min)。觀察組給予瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈全憑麻醉,過程如下:靜脈泵注丙泊酚4～7 mg/(kg·h),同時持續靜脈泵注瑞芬太尼(國藥準字H20030197) 0.2～0.4μg/(kg·min)。2組均間斷靜注維庫溴銨維持麻醉。麻醉過程中可根據病人實際情況調整用藥量,并連續監測病人心電圖、心率、血壓變化。

1.3 檢測指標 分別于術前及術后1、3、5 d時,清晨空腹狀態下抽取病人靜脈血10 mL,放置在試管中靜置10 min,隨后以3000 r/min,離心10 min,將上清收集于EP管中,待測。(1)血清炎癥因子的檢測:腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的檢測采用放射免疫法,試劑盒購于上海恒遠生物公司;白細胞介素-10(IL-10)的檢測采用酶聯免疫法,試劑盒購買于上海晶抗生物工程有限公司;高敏C反應蛋白(hs-CRP)含量的測定應用乳膠增強免疫透射比濁法,試劑盒由南京諾唯贊生物科技有限公司提供。(2)去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)含量的檢測采用放射免疫法,試劑盒購于杭州華安生物有限公司,根據試劑盒說明書要求進行操作。

1.4 認知功能評分 采用簡易精神狀態評價量表(MMSE)于術前、術后1、3、5 d 對2組病人進行認知功能評估。MMSE量表包括記憶力、定向力、注意計算力、語言能力等方面,滿分共30分,分值越低代表認知功能越差。

2 結果

2.1 2組應激反應指標比較 2組病人術前血清ALD、AngⅡ、NE水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1、3 d時血清ALD、AngⅡ、NE水平均顯著高于術前,且觀察組術后1、3 d時均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。術后5 d時,2組病人上述指標已恢復至術前水平。見表1。

表1 2組手術后應激反應指標比較

注:與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組血清炎癥因子水平比較 手術前,2組病人血清hs-CRP、IL-10、TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1、3 d時，血清hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于術前,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。2組術后1、3 d時血清IL-10水平均顯著高于術前,且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。術后5 d時,2組上述指標已恢復至術前水平。見表2。

表2 2組手術前后血清炎癥因子水平比較

注:與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組手術前后MMSE評分比較 2組病人術前MMSE評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。2組術后1、3 d時MMSE評分均顯著下降,觀察組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。術后5 d時,2組病人MMSE評分已恢復至術前水平。見表3。

表3 2組手術前后MMSE評分比較分,n=45)

注:與術前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

伴隨著我國人口老齡化現狀的不斷加劇,接受開胸手術治療的老年病人逐年增加。胸部手術由于創傷面積大,應激反應劇烈,手術過程持續時間較長;加上老年病人身體機能下降,體內組織器官功能退化,心肺代償能力較差,手術期間較大的傷口刺激可能會引起嚴重的心血管反應,此外病人蘇醒后常會出現煩躁、惡心嘔吐等不良癥狀[5-6]。適宜的麻醉方法對于手術成功及預后效果格外重要。

研究表明，大劑量的丙泊酚應用到病人時,病人常會出現短暫的循環及呼吸抑制,病人臨床常表現為低血壓、心率減慢等癥狀;此外由于該藥鎮痛效果一般,病人手術過程中會出現體動現象,因此也影響了丙泊酚廣泛應用于臨床[7]。所以,丙泊酚臨床應用時常會聯合阿片類藥物。瑞芬太尼是一種新型鎮痛類藥物;鎮痛作用很強,約為芬太尼的1.5～3倍,作用快的同時兼具清除速率較快的特點,對心血管方面影響較小,不會影響組織胺的釋放[8]。瑞芬太尼具有較短的持續輸入半衰期以及體內無蓄積的優勢,對病人肝腎功能影響小、長時程大劑量應用時不會影響病人的術后蘇醒。

手術創傷作為一種特殊的創傷形式可激活機體炎癥與應激反應。其中兒茶酚胺類水平的變化是反映機體應激反應的重要指標,包括NE在內的兒茶酚胺類物質的釋放將會影響心血管功能,改變血流動力學[9]。Ang其本質為一類寡肽類激素,是腎素-血管緊張素體系的組成成分之一;它具有收縮血管,引起血壓升高的作用;其次還可促進腎上腺皮質分泌、釋放ALD[10]。炎癥因子TNF-α、IL-10、hs-CRP是急性期炎性反應的重要指標,可用于評估手術創傷嚴重程度[11]。本研究結果顯示,瑞芬太尼聯合丙泊酚減輕病人因手術所誘發的炎癥反應、應激反應,保護病人認知功能等方面效果更顯著, 其可能的機制是:(1)持續滴注瑞芬太尼可避免術中大劑量應用丙泊酚所引起的呼吸系統和心血管系統抑制,同時可提高丙泊酚的鎮痛效果,緩解疼痛應激反應;(2)瑞芬太尼在機體內溶解和代謝速率較快,小劑量應用瑞芬太尼不會導致心率和血壓顯著降低;(3)瑞芬太尼可抑制淋巴細胞增殖,減少病人蘇醒時間,減輕炎癥及應激反應。

綜上所述,老年開胸手術過程中,瑞芬太尼聯合丙泊酚可減輕病人因手術所誘發的炎癥反應、應激反應,保護病人認知功能,有利于病人術后恢復,具有重要的臨床價值。