超聲引導連續髂筋膜阻滯在老年膝關節置換術后鎮痛的應用

宋 峰，劉 剛，李 凱

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院 麻醉科，新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科)

隨著我國老年人口的不斷增加，對膝關節置換術(TKA)的需求也不斷增大。安全有效的術后鎮痛不僅改善患者肌力，防止肺栓塞和血栓形成，也會促使患者積極參與康復訓練，提升預后及康復率[1],對加速康復外科(ERAS)的建設意義重大。本文通過對比傳統靜脈鎮痛，研究超聲引導下連續髂筋膜阻滯在老年患者TKA術后鎮痛的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1一般資料本研究獲院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。入組標準為：符合手術的診斷；年齡大于65歲；體重50-90 kg；ASA I-III級；對麻醉和鎮痛方法、并發癥、注意事項均了解并簽署麻醉知情同意書。排除認知功能障礙、穿刺部位感染、凝血功能障礙、合并嚴重心血管疾病等。按照前瞻性隨機對照雙盲試驗的要求，共納入我院腰硬聯合麻醉下行單側TKA手術的術后患者60例，隨機分為兩組。阻滯組(B組，n=30)實施超聲引導下連續髂筋膜阻滯(FICB)。靜脈鎮痛對照組(C組，n=30)，采用患者自控外周靜脈鎮痛(PCIA)。

1.2方法患者常規禁食8 h、禁飲4 h，在L3-4實施腰-硬聯合麻醉，手術結束前半小時停止硬膜外給藥，手術結束后拔除硬膜外導管。所有患者均順利完成腰-硬聯合麻醉及TKA手術。術后半小時內在麻醉后恢復室(PACU)，進行術后鎮痛。B組行超聲引導下連續髂筋膜腔隙置管，在腹股溝韌帶下方1-2 cm處，探頭長軸放置與大腿縱軸垂直，清晰顯示縫匠肌內側緣與髂腰肌之間的髂筋膜。采用平面內技術，沿掃描平面向內側與皮膚成30°-45°進針，針尖經縫匠肌達髂筋膜腔隙時，同抽無血、向間隙內注入少量生理鹽水，若在髂筋膜腔隙擴散良好，則注入負荷劑量0.2%羅哌卡因20 ml，擴大髂筋膜腔隙后置入導管(見圖1)，再次通過導管注入少量生理鹽水觀察擴散情況，如仍在髂筋膜腔隙內擴散，即固定導管，否則適度調整導管直至擴散滿意后固定。置管順利后連接鎮痛泵，鎮痛藥物為0.2%羅哌卡因200 ml，設置為5 ml/h、追加量5 ml/次、鎖定時間1 h。所有患者未發生鎮痛管脫落。C組患者經靜脈套管針連接鎮痛泵，藥物為8 mg昂丹司瓊、100 ml生理鹽水、0.3 mg/kg地佐辛、1.2 μg/kg舒芬太尼，設置為2 ml/h,追加量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標①疼痛評分：用VAS評分格尺評估疼痛，0為無痛和10劇痛。對患者隨訪并記錄術后T1(3 h)、T2(6 h)、T3(9 h)、T4(12 h)、T5(24 h)、T6(48 h)時刻對應的靜息疼痛評分(RVAS)，T4、T5、T6時刻患者主動屈曲膝關節5°記錄主動活

圖1 髂筋膜間隙內的置管及藥物擴散

動痛評分(IVAS)，T5、T6時刻被動屈曲患者膝關節15°以記錄被動活動痛評分(PVAS)。②術后0-12 h、12-24 h、24-48 h三個時間段內的曲馬多用量；③患者感染、惡心、嘔吐、便秘、頭暈等不良反應狀況；④患者疼痛經歷、疼痛影響、鎮痛滿意度。

2 結果

2.1一般資料比較兩組患者在ASA分級、性別、年齡、體重指數、手術時間方面無顯著性差異，見表 1。

2.2疼痛評分比較兩組相比，在TKA術后靜息、主動、被動運動疼痛評分方面，B組靜息疼痛(3 h、6 h、9 h、12 h、24 h、48 h)、主動運動疼痛(12 h、24 h、48 h)和被動運動疼痛(24 h、48 h)VAS評分更小，有顯著性差異，詳見表2。

表1 兩組患者一般情況的比較

表2 兩組患者術后靜息、被動和主動運動VAS評分比較

注：與C組比較，*P<0.05

2.3曲馬多使用情況與對照組(C組)相比，阻滯組(B組)補救鎮痛的時段和總量均不同，兩組間存在顯著差異，詳見表3。

2.4不良反應對比兩組術后不良反應狀況，具體如表4所示，兩組患者在惡心、嘔吐、便秘、頭暈方面有統計學差異。

表3 兩組患者術后不同時間段曲馬多用量的比較

注：與C組比較，*P<0.05

表4 患者不良反應(n，%)

注：與C組比較，*P<0.05

2.5患者滿意度調查兩組患者在疼痛經歷、疼痛影響、滿意度方面的差異，均有統計學意義，見表 5。

3 討論

根據國際疼痛研究協會的定義，疼痛是與明確的或潛在的組織損傷相關的不良身體感受、情緒[1]。美國疼痛學會主席James Campell將疼痛列為五大生命體征之一， WHO也將免于疼痛作為了人權的重要內容。隨著人口老齡化及肥胖化趨勢的加重，人民群眾生活質量的提高、醫療技術的提升，需行膝關節置換的老年患者明顯增加[2]。研究顯示，全膝關節置換術后疼痛程度劇烈，顯著影響早期恢復，增加臥床時間及住院費用，加重關節粘連及僵硬，影響手術效果，也可干擾生理功能，加重高凝狀態，抑制心臟及免疫功能，誘發栓塞，威脅生命健康[3]。TKA術后采取有效鎮痛可緩解疼痛，改善短期預后，促進功能鍛煉，加速機體恢復，降低高凝及栓塞的發生[4]。由此可見，安全有效的術后鎮痛措施是TKA麻醉方案的重要組成部分。靜脈持續性鎮痛(PCIA)曾經是臨床上緩解術后疼痛的有效措施之一，具有操作簡便、管理容易、不影響肌力的優點，但其缺點是阿片相關不良反應多，對運動痛效果差，不利于術后功能鍛煉，有待改進。

表5 患者滿意度(n,%)

注：與C組比較，*P<0.05

股三角形區域內髂筋膜與髂腰肌之間從內到外，依次為股靜脈、股動脈、股神經和股外側皮神經，髂筋膜間隙向上與腰叢的閉孔神經分支相通[5]。超聲引導下，在股三角區域縫匠肌的內側緣，將局麻藥物注射到髂腰肌和髂筋膜之間，藥物可向內擴散至股神經，向外擴散至股外側神經，向頭側擴散至閉孔神經，三者是膝關節的主要支配神經。在髂筋膜內置入導管，進行連續髂筋膜阻滯(FICB)用于TKA術后鎮痛，具有安全、有效、運動痛緩解顯著的優點[6]。相比于連續股神經阻滯鎮痛，FICB給藥位置更偏外側和頭側，即離股血管更遠，與股神經也稍遠，但更靠近股外側皮神經和閉孔神經，從而進一步降低了局麻藥經血管吸收及中毒的可能，并在保證膝關節前方效果的基礎上，增加了對膝關節外側及內側區域的鎮痛效果[7]。以往的研究方案中FICB鎮痛泵內，除了羅哌卡因外也復合阿片類藥物，仍有惡心、嘔吐、便秘、頭暈的發生[6,8]。本研究針對老年患者，未按照常規配伍阿片類藥物，僅使用低濃度羅哌卡因，既取得了相似的良好鎮痛效果，也不影響主動運動恢復時間，且最大限度避免了阿片相關的上述不良反應及潛在危險，提高了鎮痛滿意度。

本研究的不足之處：本文只選擇了小樣本，研究了0.2%的羅哌卡因用于FICB效果的觀察，未探究大人群、不同濃度、不同藥品的情況。其次，只間接研究了術后不同時點的鎮痛效果，沒有直接對藥物擴散情況和阻滯效果進行統計。