人工全膝關節置換術后感染的診療分析

夏繼冬，劉 恒，張明義，王 楊

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

人工全膝關節置換術是上世紀最成功的手術方案之一，該術式可將患者膝關節疼痛徹底解除，促使膝關節功能最大限度恢復[1]，盡可能恢復患者生活自理能力，故而臨床應用日漸廣泛。人工全膝關節置換術后感染為此類手術破壞性并發癥，不僅可導致患者承受較大痛苦，還會加重患者經濟負擔，需積極治療[2]。目前人工全膝關節置換術后感染的臨床療法較多，其中將假體取出、徹底清創后行二期翻修手術的應用較多[3]。本研究選取12例人工全膝關節置換術后感染患者，對該類感染的診斷及治療效果進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

按照肌肉與骨骼感染學會專家組共識[4]作為膝關節置換術后感染的診斷標準依據。選取2015年2月至2017年2月在我院診治的12例人工全膝關節置換術后感染患者，均符合診斷標準。納入標準為膝關節置換術后持續的疼痛、腫脹及切口有竇道，C反應蛋白、血沉、中性粒細胞百分比均高于正常值。男5例，女7例，年齡49-72歲，平均(56.57±4.32)歲；行初次人工全膝關節置換術前，患者疾病為：類風濕性關節炎4例，骨性關節炎8例。根據初次膝關節置換術后出現臨床癥狀的時間將12例患者分為，3例急性感染(3個月)，9例亞急性感染(3個月-24個月)。

1.2臨床診斷

臨床癥狀：12例患者中7例因膝關節腫脹及疼痛來院就診，5例因膝關節切口處出現竇道及流膿來院就診。12例患者均出現膝關節周圍皮溫增高、膝關節靜息痛、活動性疼痛。

實驗室檢查：12例患者翻修術前檢查C反應蛋白、血沉、中性粒細胞百分比均明顯高于正常值。

關節液細菌培養：12例患者關節液培養情況，3例檢出金黃色葡萄球菌、2例為表皮葡萄球菌，1例為糞腸球菌，2例為鮑曼不動桿菌，2例為肺炎克雷伯桿菌，2例未檢測出細菌及真菌感染。

1.3治療方法

(1)一期清創、曠置治療：將膝關節暴露，采集關節液或膿腫部位液體行細菌培養，切取關節囊展開冰凍切片檢查。將假體取出，對骨水泥、肉芽組織、異物、壞死組織等徹底清除，以碘伏及雙氧水浸泡后用生理鹽水反復沖洗3次。再次鋪單，清創完成后將臨時占位器植入。所用占位器為：全抗生素骨水泥關節型占位器8例，自制非關節型抗生素骨水泥占位器與部分抗生素骨水泥關節型占位器各2例。將沖洗管留置，術后以慶大霉素行灌注沖洗，其中2例沖洗時加入利復星溶液。沖洗3-6周停止，連續3次灌洗液細菌培養為陰性直接拔管，若為陽性則將沖洗時間適當延長，當結果為陰性時拔管。應用關節型抗生素骨水泥占位器的患者，術后3-5 d直接拔管，無需灌注沖洗。術后應用敏感抗生素至術后6周，或者應用萬古霉素+左氧氟沙星靜點、口服利福平三聯治療至術后6-12周。

(2)二期翻修指征：局部未見癥狀，C反應蛋白、血沉、中性粒細胞百分比測定結果均正常。行硬膜外麻醉或全身麻醉，于患肢用氣壓止血帶止血。切開原來的手術切口，順髕骨內側直接進至關節囊，將臨時占位器取出，選取適當的股骨假體及脛骨平臺置換，以抗生素骨水泥對假體固定后徹底止血。術后留置負壓引流管并行加壓包扎。根據術中情況，在術后病情允許時盡早展開功能鍛煉，對局部狀況及有無感染加強觀察。

1.4觀察指標

(1)對本組患者均展開6-36個月隨訪，平均隨訪時間(14.32±3.51)個月。以視覺模擬疼痛評分法(VAS)[5]在術前、隨訪時評估患者疼痛情況，分值為0-10分，疼痛程度與分值成正比。(2)統計術前及隨訪時患肢最大屈曲度。(3)隨訪時，以美國紐約特種外科醫院(HSS)的 Insall 等人[6]制定的標準，評價膝關節功能，包含疼痛(0-45分)、功能(0-22分)、肌力(0-10分)、屈曲畸形(0-10分)、活動范圍(0-18分)、穩定性(0-10分)，總分100分。(4)統計術前、隨訪時血常規、C反應蛋白、血沉三項化驗指標的數值。

1.5統計學分析

2 結果

2.1術前、隨訪時疼痛情況及患肢最大屈曲度

12例患者隨訪時VAS評分明顯低于術前，患肢最大屈曲度、膝關節功能HSS評分均明顯高于術前(P<0.05)。患者膝關節疼痛較一期曠置術前明顯消除，膝關節功能明顯改善。見表1。

表1 術前、隨訪時疼痛情況及患肢最大屈曲度

2.2術前、隨訪時實驗室檢查

12例患者均為一期曠置、二期翻修，一期術前與二期術后隨訪C反應蛋白、血沉、中性粒細胞百分比差異都有統計學意義(P<0.05)。膝關節置換術后感染患者一期術前化驗指標均高于正常值，二期術后均降至正常范圍內。見表2。

表2 術前、隨訪時實驗室檢查

2.3并發癥情況

12例患者疼痛癥狀均改善，復查未見感染復發，均實現生活自理，步態正常，未見伸直受限、伸膝延遲等問題。3例患者應用抗生素治療時，轉氨酶輕微升高，行護肝治療并停藥，轉氨酶水平降到正常范圍。

3 討論

感染是人工全膝關節置換術后最常見且最嚴重的并發癥之一，雖然近年來預防性抗生素的使用、術中無菌操作水平不斷提高等因素，人工全膝關節置換術后感染發生率有一定下降，但術后感染仍給廣大患者造成了嚴重打擊，及時、準確的診斷膝關節置換術后感染可為控制及治療提供更多的機會。

膝關節置換術后假體周圍感染的早期癥狀為膝關節的腫脹及疼痛，這主要與膝關節內增生的炎性組織刺激及關節腔積液導致壓力增高有關。同時膝關節表面溫度增高也是重要體征。血常規、C反應蛋白、血沉是常用的關節感染的診斷指標，本文中12例患者三項指標均高于正常值。C反應蛋白、血沉增高常提示感染的存在，但是缺乏特異性，臨床醫生可結合降鈣素原及白細胞介素-6更為準確的判斷感染的存在[7]。膝關節腔穿刺液的細菌培養是必不可少的檢查，關節液內培養出細菌可明確診斷感染，本研究中細菌培養結果以G+細菌為主。由于微生物培養時假陰性結果存在，關節液的化學檢查是診斷的間接指標，在膝關節置換術后患者中，關節液內白細胞>1700×106/L,中性粒細胞百分比>0.65即存在感染[8]。

人工全膝關節置換術后感染目前可采取的治療方法較多，其中膝關節翻修應用最為廣泛，效果也最理想。人工全膝關節置換術后翻修患者的治療方法主要包括一期翻修與二期翻修兩種，一期翻修一般用于非感染患者的治療，這是因為對于感染患者而言，一期翻修未有效清創，故而無法將感染病原菌有效清除，治療后感染難以治愈，且即使治愈也易復發。目前二期翻修手術是人工全膝關節置換術后感染公認的翻修方法，已經獲得廣大患者與醫師的認可。二期翻修手術存在一個重要缺點，即二期翻修手術和初次置換手術之間間隔的時間較長[9]，可導致大量瘢痕、廢用性骨量丟失、關節囊軟組織攣縮等問題，給二期置換造成一定困難，進而對關節功能的恢復造成影響。近年來，臨時占位器的出現解決了這一問題。

臨時占位器主要材質為添加了抗生素的骨水泥，其可對軟組織張力予以維持，促使瘢痕形成量減少，為二期手術的實施打好基礎。目前臨床常用的臨時占位器包括非關節型、關節型兩種，二者對感染控制的效果相當，其中關節型抗生素骨水泥占位器更有利于膝關節功能的康復。在一期清創期間，應用關節型抗生素骨水泥占位器的患者術后3-5 d直接拔管，無需灌注沖洗，有助于節約醫療資源，減輕患者經濟壓力。另外，在臨床治療中筆者發現，應用關節型抗生素骨水泥占位器時出血量少，手術操作更簡便，且患者在二期翻修前、一期清創后，可保留膝關節的功能，患者恢復情況更加理想。關節型抗生素骨水泥占位器在臨床中應用時也存在一定局限，主要在于這一假體的表面無法做到非常光滑，有較大的摩擦系數，患者運動時可聽到摩擦聲，且可對步態造成一定影響。然而因占位器留存在體內的時間較短，且患者實施的是有限活動或負重，故而影響并不明顯。

本研究中，12例患者隨訪時疼痛程度評分明顯低于術前，患肢最大屈曲度、膝關節功能HSS評分均明顯高于術前(P<0.05)，可見二期翻修手術確有其效。雖然二期翻修手術的臨床應用較多，但對于一期清創和二期翻修之間的間隔時間，目前還未形成統一觀點。若間隔時間過短則易出現感染復發問題，若間隔時間過長則會導致治療時間延長，致使患者痛苦增加。本研究中的12例患者一期清創曠置術后均行早期功能鍛煉，使用萬古霉素、左氧氟沙星、利福平三聯療法治療至術后6-12周，每兩周行化驗檢查，待感染指標降至正常范圍內3次后可行二期翻修術。筆者通過總結臨床實踐經驗，發現感染徹底控制、避免骨量丟失過多、減少軟組織瘢痕化，所需時間至少為3個月。因此，及時明確膝關節置換術后感染，正確的選擇治療方法，可有效的控制感染更多的保留膝關節功能。

綜上所述，C反應蛋白、血沉、中性粒細胞百分比可做為膝關節置換術后感染診斷的敏感指標，一期曠置可控制膝關節置換術后感染，保留了膝關節的功能；二期翻修對人工全膝關節置換術后感染有顯著治療效果，患者感染恢復徹底，膝關節功能恢復理想。