窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡對大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的診斷價值

邱云峰，初春梅，李長鋒

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 內(nèi)鏡中心，吉林 長春130033)

側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)是由工藤進英首先提出[1]，指直徑大于1.0 cm，呈側(cè)向擴展樣生長的表淺病變，包括顆粒集簇樣病變及非顆粒型病變。窄帶成像技術(shù)(NBI)是一種內(nèi)鏡下的電子染色技術(shù)，可以對病變范圍及表面血管結(jié)構(gòu)起到強調(diào)的作用，結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)(ME)可較清晰的觀察病變的細微結(jié)構(gòu)。當發(fā)現(xiàn)LST后，傳統(tǒng)方法是通過活檢取病理來確定其性質(zhì)，從而決定選擇相應(EMR、ESD或手術(shù)[2]等)方法治療。本研究意在試圖應用NBI發(fā)現(xiàn)LST，進而通過NBI結(jié)合ME觀察其細微結(jié)構(gòu)，通過鏡下表現(xiàn)判斷其性質(zhì)，并與病理結(jié)果對比。

1 材料和方法

1.1研究對象

選擇2011年12月至2016年12月 于吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，并行病理診斷的患者。排除腸道準備差、炎癥性腸病、感染性腸病、家族性息肉病、黑斑息肉綜合征、已確診為結(jié)直腸癌及鏡下觀察受限的患者，共選取131名患者，其中男72名，女59名，年齡22-82歲，平均年齡51.3歲。

1.2研究設備

圖像處理裝置為Olympus CV-260SL，內(nèi)窺鏡冷光源為Olympus CLV-260SL，內(nèi)窺鏡型號為Olympus CF-Q240ZI及PCF-Q260AZI，放大控制器為Olympus MAJ-570。

1.3方法

患者大腸鏡檢查前均行充分腸道準備。由經(jīng)驗豐富的高年資內(nèi)鏡醫(yī)師單人操作法到達回盲部，后退鏡精細觀察。退鏡過程中所發(fā)現(xiàn)的LST，首先由常規(guī)白光模式下觀察LST形態(tài)、邊界及大小，采集圖像，然后轉(zhuǎn)換NBI模式觀察分析病變處的表面微血管形態(tài)及界限，采集圖像,取術(shù)前病理，采取相應術(shù)式治療并送術(shù)后病理，匯總后采取如下對比：(1)所有內(nèi)窺鏡下診斷結(jié)果均與術(shù)前病理診斷結(jié)果進行對比；(2)所有內(nèi)窺鏡下診斷結(jié)果均與術(shù)后病理診斷結(jié)果進行對比。以術(shù)后病理診斷為“金標準”。

1.4診斷標準

NBI內(nèi)鏡診斷標準：對LST黏膜表面毛細血管(CP)采用Sano分型[3]，即如下類型：Ⅰ型病灶無法觀察到明顯的網(wǎng)格樣毛細血管，提示正常黏膜或增生樣息肉；Ⅱ型病灶可以觀察到均勻分布的網(wǎng)格樣毛細血管圍繞在腺體開口周圍，主要提示腺瘤性息肉，也包括部分較大或伴有鋸齒樣病變的增生性息肉；ⅢA型病灶的網(wǎng)格樣毛細血管為分支樣，有盲端，分布缺乏均勻性，毛細血管網(wǎng)的密度明顯增加，多提示為黏膜內(nèi)癌或黏膜淺層浸潤癌；ⅢB型病灶的微血管粗細及毛細血管網(wǎng)分布更不規(guī)則，出現(xiàn)疏松血管網(wǎng)甚至無血管區(qū)，提示黏膜深層浸潤癌。

病理診斷參照WHO(2010版)腫瘤分類標準，即如下：將輕度、輕-中度以及中度不典型增生歸為低級別上皮內(nèi)瘤變 ; 將中-重度、重度不典型增生以及原位癌歸為高級別上皮內(nèi)瘤變; 伴有癌變的病變分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下浸潤癌。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組研究共131名患者，發(fā)現(xiàn)LST共計144例，直徑大小約1.0-5.0 cm。

2.1內(nèi)窺鏡下NBI診斷與術(shù)前術(shù)后病理診斷

本組研究中144例LST，CP分型如下：I型5例，Ⅱ型52例，ⅢA型62例，ⅢB型25例。

術(shù)前病理結(jié)果中，炎性2例，增生性5例，低級別上皮內(nèi)瘤變105例，高級別上皮內(nèi)瘤變30例，黏膜內(nèi)癌0例，黏膜下浸潤癌2例。術(shù)后病理結(jié)果中，炎性2例，增生性5例，低級別上皮內(nèi)瘤變69例，高級別上皮內(nèi)瘤變54例，黏膜內(nèi)癌8例，黏膜下浸潤癌6例。見表1。

表1 NBI診斷與術(shù)前術(shù)后病理診斷

2.2NBI與術(shù)前術(shù)后病理診斷非腫瘤性與腫瘤性對比

NBI觀察的CP分型中I型歸類為非腫瘤性，Ⅱ型、ⅢA型及ⅢB型歸類為腫瘤性；術(shù)前術(shù)后病理中炎性及增生性歸類為非腫瘤性，低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌及黏膜下浸潤癌歸類為腫瘤性。

NBI與術(shù)后病理診斷非腫瘤性與腫瘤性對比，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。 見表2。

表2 NBI與術(shù)前術(shù)后病理診斷非腫瘤性與腫瘤性對比

2.3NBI與術(shù)前術(shù)后病理診斷非癌性與癌性對比

在NBI下將I型及Ⅱ型歸為非癌性，ⅢA型及ⅢB型歸類為癌性；術(shù)前術(shù)后病理診斷中將炎性、增生性及低級別上皮內(nèi)瘤變歸為非癌性，高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌及黏膜下浸潤癌均歸類為癌性。

NBI與術(shù)后病理診斷非癌性與癌性對比，P<0.05統(tǒng)計學有差異。 見表3。

表3 NBI與術(shù)前術(shù)后病理診斷非癌性與癌性對比

3 討論

Kudo等[4]的研究結(jié)果表明，結(jié)直腸LSTs的總惡變率為8.4%-52.5%，大多數(shù)LSTs可3年內(nèi)發(fā)展為進展期癌。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是阻斷疾病發(fā)展的重要手段。NBI診斷對比術(shù)前病理診斷及術(shù)后病理診斷，對于炎性及增生性的診斷是一致的，對于低級別上皮內(nèi)瘤變、高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌及黏膜下浸潤癌差異較大。NBI診斷對比術(shù)前病理診斷中低級別上皮內(nèi)瘤變105例、高級別上皮內(nèi)瘤變30例、黏膜內(nèi)癌0例、黏膜下浸潤癌2例；NBI診斷對比術(shù)后病理診斷中低級別上皮內(nèi)瘤變69例、高級別上皮內(nèi)瘤變54例、黏膜內(nèi)癌8例、黏膜下浸潤癌6例。NBI診斷基本滿足術(shù)前對于病變評估要求，可以對治療起到指導作用。術(shù)前病理與術(shù)后病理對比，術(shù)前病理診斷基本較輕，術(shù)后病理診斷中高級別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌及黏膜下浸潤癌明顯增多，這種情況可能與術(shù)前病理取材位置不理想有關(guān)，取材部位并非病變最嚴重部位；可能與取材深度不佳有關(guān)，取材深度沒有達到；可能與取材組織大小及是否有形變有關(guān)，取材組織過小或某種原因發(fā)生組織細胞形變而影響判斷；可能與取材醫(yī)師水平不完全一致有關(guān)；也可能與病例數(shù)量有限有關(guān)。這些情況可能是造成NBI與術(shù)后病理診斷非癌性與癌性對比存在統(tǒng)計學有差異的原因。

NBI診斷對比術(shù)前病理診斷，非腫瘤性與腫瘤性結(jié)果基本一致，但是在NBI與術(shù)前病理診斷中，非癌性與癌性診斷結(jié)果不同，NBI模式下對息肉的非癌性及癌性的預判斷的符合率61.8%(89/144)，特異性為50.9%(57/112),敏感性為100%(32/32)。NBI診斷對比術(shù)后病理診斷，非腫瘤性與腫瘤性結(jié)果基本一致，在NBI與術(shù)后病理診斷中，非癌性與癌性診斷結(jié)果比較接近，NBI模式下對息肉的非癌性及癌性的預判斷的符合率75.7%(109/144)，特異性為64.5%(49/76),敏感性為88.2%(60/68)。這表明NBI模式對腫瘤與非腫瘤的診斷是很準確的，對非癌性與癌性的診斷是相對比較準確的，可以為術(shù)前診斷提供有力依據(jù)，并基本滿足術(shù)前指導制定治療方案的需要。有國外學者發(fā)現(xiàn)[5]，應用NBI技術(shù)可使息肉性質(zhì)判斷的準確性提高。