急性膽囊炎并結石行腹腔鏡膽囊切除術后膽管損傷情況探析

孔令宇　劉春鵬

【摘要】 目的：探究腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎并結石（ACC）的臨床效果及對患者術后膽管損傷的影響。方法：選取筆者所在醫院184例ACC患者為研究對象，采用隨機數字表法分為LC組和開腹膽囊切除術（OC）組，各92例。LC組給予LC術式治療，OC組則予以OC術式。比較兩組手術相關指標：（1）手術時間、術中出血量、術后1 d疼痛情況[簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、術后住院時間；（2）術前及術后24 h氧化應激反應，包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）；（3）記錄術后1個月內并發癥情況（切口感染、腹腔感染、膽管損傷）。結果：LC組無中轉開腹病例；LC組手術時間、術中出血量、術后1 d時SF-MPQ評分、術后住院時間均優于OC組，差異均有統計學意義（t=15.900、30.611、5.840、7.702，P<0.05）。術后24 h時，LC組、OC組SOD水平均較術前降低，差異均有統計學意義（t=10.905、16.158），MDA水平均升高，差異均有統計學意義（t=14.424、19.602，P<0.05），且OC組兩項指標的變化幅度均大于LC組，差異均有統計學意義（t=5.437、5.937，P<0.05）。術后1個月時，LC組并發癥總發生率明顯低于OC組（字2=4.354，P<0.05）。結論：LC對ACC治療效果較好，可縮短手術時間、降低術中出血量，且術后并發癥也較少，對促進患者術后恢復有利。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術； 開腹膽囊切除術； 急性結石性膽囊炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.063 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）14-0-03 急性結石性膽囊炎（ACC）臨床表現嚴重且易反復發作，以往常以開腹膽囊切除術（OC）為其首選治療方法，但存在手術創傷較大、術中引起的氧化應激反應嚴重、術后恢復較慢、術后并發癥較多等不利因素，故有學者提出使用腹腔鏡膽囊切除術（LC）以降低手術創傷和應激水平、促進術后恢復，可取得較好療效[1]。基于此，本研究選取筆者所在醫院184例ACC患者為研究對象，以探討LC治療ACC的臨床效果及對術后膽管損傷的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年2月筆者所在醫院收治的184例ACC患者為研究對象。納入標準：經臨床癥狀及影像學檢查結果確診為ACC的患者；年齡為18～75歲；發病至就診時間<72 h者。排除標準：手術禁忌證者；膽總管結石者；合并凝血或全身性感染者；疑似膽囊惡變者。所有患者均簽署手術知情同意書且研究經筆者所在醫院醫學倫理委員會審批通過。采用隨機數字表法將所選研究對象分為LC組和OC組，各92例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 手術方法

LC組給予LC手術治療：患者均給予氣管插管全麻，取左傾、頭高腳低位，建立氣腹（壓力為9～12 mm Hg）；采用三孔法置入腹腔鏡探查，于膽囊底部穿刺減壓，送檢細菌培養，電凝止血并封閉穿刺口；發生膽囊嵌頓時將結石推入膽囊或切開取出；采用順行、順逆結合切除法，分離膽囊頸部組織，分離膽囊頸管移行處，結扎并離斷膽囊管；以上述方式剝離膽囊床，據術中出血及滲出情況置引流管，將膽囊從臍部切口取出[2]。

OC組給予OC術式治療：患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位或左傾位，在右上腹腹直肌做一8～10 cm斜向切口；術者需仔細探查腹腔，并暴露膽總管及膽囊；采用順行、順逆結合切除法常規摘除膽囊；放置引流管后縫合切口。

兩組患者均由同一組醫師手術，且主刀醫師均為科室高年資醫師；且術后均給予相同抗感染等常規術后治療[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術相關指標：（1）手術時間、術中出血量、術后1 d疼痛情況[簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、術后住院時間；（2）術前及術后24 h氧化應激反應，超氧化物歧化酶（SOD）（正常參考值：SOD≥108 U/ml）、丙二醛（MDA）（正常參考值：MDA<4 nmol/ml）；（3）術后1個月內并發癥情況（切口感染、腹腔感染、膽管損傷）。

疼痛評估標準：在術后1 d時，根據簡化McGill疼痛量表（SF-MPQ）評估兩組患者疼痛情況，量表總分為0～60分。其中包含疼痛分級指數：包括11個感覺詞及4個情緒詞，程度分為無、輕、中、重（0～3分），共0～45分；目測類比定級法：由患者在0～10 cm線上標注自己疼痛程度（0 cm為無痛、10 cm為劇痛），分別記為0～10分；現有疼痛強度：根據患者疼痛情況分為無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦共6個等級，分別記為0～5分；計算3種評分方法總分，分數越高，疼痛越嚴重[4]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

LC組未出現中轉開腹治療患者，LC組手術時間、術中出血量及術后1 d時SF-MPQ評分、術后住院時間均優于OC組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術前后氧化應激反應指標比較

術后24 h時，兩組SOD水平均較術前降低，MDA水平升高，差異均有統計學意義（P<0.05），且OC組變化幅度均大于LC組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后并發癥比較

術后1個月時，LC組并發癥總發生率明顯低于OC組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

既往臨床普遍認為，ACC伴膽囊充血、水腫等病理改變，使用LC術式可致術中視野不清晰而造成肝膽管損傷等嚴重并發癥，因此，以往學術界及臨床多不建議使用LC治療ACC[5]。但隨著腹腔鏡器械的不斷升級與改進和腹腔鏡的廣泛使用，LC已成為治療ACC的有效術式之一，其具有創傷較小且并發癥較少的優點，患者滿意度也較高[6]。另有學者研究表明，LC治療ACC的手術時機對手術效果影響較大，發病72 h內為行LC治療的最佳時期，可降低并發癥發生風險[7]。因此，本研究均選取發病時間為72 h內的患者為研究對象，以降低手術時機可能對LC手術效果造成的影響。

本研究結果顯示，LC組手術時間及術中出血量均較OC組低。分析其原因可能與OC術中術者需徒手進行探查，但LC術建立氣腹使術者能直觀地進行操作，利于縮短手術時間；且LC術式對患者的切口較小，術中使用精密機械操作也能降低對患者應激刺激，于減少術中出血發生風險有關。另外，臨床研究發現，SOD及MDA均與機體氧化應激密切相關，SOD可清除機體新陳代謝產生的有害物質，MDA則為反映脂質過氧化狀態的重要指標，故二者均為評估患者氧化應激狀態的重要指標[8]。而本研究結果顯示，LC組術后SOD及MDA水平變化幅度小于OC組，說明LC組術后氧化應激反應較OC組低。考慮該結果與LC術式對患者造成的切口較小，且術中使用操作桿而減少對患者腹腔內臟的刺激，利于降低機體反射性應激有關。此外，LC組術后1 d時疼痛程度也明顯較OC組低。這也提示LC術式對患者的創傷較小，機體應激反應也隨之降低，利于減輕患者術后疼痛刺激。

除上述結論外，本研究還發現，LC組術后并發癥總發生率也明顯低于OC組。其原因可能與OC術式術中術者視野有限，易對腹腔臟器造成不必要的觸碰，增加對其他臟器的牽拉刺激，而阻礙患者術后腹部臟器功能恢復；且切口較大也能增加相關感染發生風險有關。但有學者認為，LC手術治療可因患者膽囊炎癥嚴重而導致術后膽管損傷，不利于患者預后[9]。而本研究未將病程時間長所致嚴重炎癥的患者納入研究對象，利于降低LC造成的膽管損傷發生風險。研究結果也顯示，兩組患者術后膽管損傷發生率無明顯差異，提示LC手術在掌握手術時機與技巧條件下安全性較高。不僅如此，LC組術后住院時間較OC組短，說明LC患者術后機體各器官功能恢復也較快。究其原因可能與LC術式可減輕患者氧化應激反應，于降低細胞及組織損傷程度有利[10]；且術中減少對腹腔胃腸等器官觸碰可降低胃腸損傷，利于促進術后胃腸功能恢復有關[11]。也有學者表示，LC手術可由ACC患者術中出血難控、解剖結構辨別不清等視野不良因素而行中轉開腹治療，但該治療方法多與術者水平和患者病情有關[12]。而本研究中LC組未出現中轉開腹治療患者，且出血量也較小。考慮與本研究選擇高年資醫師主刀，且選擇發病72 h內的患者，對術者水平與患者病情予以相應調控有關。

綜上所述，LC應用于ACC治療中，可縮短手術時間、降低術中出血量，且能減輕手術疼痛、促進術后恢復，并發癥較少，對患者術后康復有積極意義。

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（收稿日期：2017-12-13）