兩種不同內固定方法在肱骨干螺旋型骨折中的效果比較

宋其合 張小舟 邱波

[摘要] 目的 探討髓內釘結合記憶環抱器與鎖定加壓鋼板內固定治療肱骨干螺旋型骨折的臨床療效。 方法 選擇2014年1月～2016年1月武漢科技大學附屬孝感醫院收治的51例肱骨干螺旋型骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，分別應用髓內釘結合有限切開復位環抱器內固定（IMN組，25例）和切開復位鎖定加壓鋼板內固定（LCP組，26例）治療。對兩組手術時間、術中出血量、肩肘關節功能[Neer評分和美國特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）]及并發癥情況進行比較。 結果 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；IMN組術中出血量低于LCP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后IMN組Neer評分低于LCP組，HSS評分高于LCP組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組術后均有1例發生傷口感染，術后16周IMN組均未發生骨折延遲愈合及不愈合、橈神經損傷。 結論 髓內釘結合記憶環抱器與鎖定加壓鋼板兩種治療方法均可有效治療肱骨干螺旋型骨折，其中髓內釘結合環抱器有限切開治療肱骨干螺旋型骨折具有復位好、創傷小、出血量少等優勢。

[關鍵詞] 肱骨干骨折；螺旋型；髓內釘；記憶環抱器；鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0064-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture. Methods A total of 51 patients with humeral shaft spiral fracture in the Xiaogan Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2014 to January 2016 were selected as the research objects and divided into the IMN group （25 cases） and LCP group （26 cases） by random number table. The IMN group was treated with interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the LCP group was treated with locking compression plate. The operation time， the amount of bleeding， the function of the shoulder and the elbow joint [Neer score， hospital for special surgery knee score （HSS）] and the incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the operation time between the two groups （P > 0.05）. The total amount of bleeding in the IMN group was lower than that of LCP group， with statistically significant difference （P < 0.05）. After operation， the scores of Neer was lower than that of LCP group， and HSS was higher than that of LCP group， with statistically significant differences （P < 0.05）. One case of wound infection occurred in both groups after surgery. No delayed fracture healing， nonunion or radial nerve injury occurred 16 weeks after surgery in the IMN group. Conclusion The efficacy of interlocking intramedullary nail combined with the shape memory embracing fixator and the locking compression plate technique in the treatment of humeral shaft spiral fracture are good， but the former has better reduction， less trauma， less bleeding than those of the latter.

[Key words] Humeral fracture； Spiral； Interlocking intramedullary nail； Shape memory embracing fixator； Locking compression plate

肱骨干螺旋型骨折是臨床上常見的骨折，因骨折旋轉分離，發生骨不連及橈神經損傷的風險也較大[1-3]，是臨床常見的難題之一。臨床上常用鎖定鋼板治療肱骨干骨折，但鋼板對骨折周圍的血運破壞較大，且并發橈神經損傷的風險也較高，而髓內釘對于治療肱骨干螺旋型骨折，存在加壓及控制旋轉能力有限等不足，降低了治療肱骨骨不連的成功率[4-6]。為了避免骨不連，減少對血運的破壞，獲得骨折穩定的固定，減少并發癥，本研究采用小切口與髓內釘并環抱器治療肱骨干螺旋型骨折，骨折部位均獲得滿意愈合，取得了良好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年1月武漢科技大學附屬孝感醫院（以下簡稱“我院”）收治的肱骨干螺旋型骨折患者51例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為鎖定鋼板組（LCP組，26例）和髓內釘結合環抱器組（IMN組，25例）。其中LCP組男20例，女6例；年齡38～75歲，平均（57.6±4.3）歲；受傷原因：道路交通傷4例，墜落傷7例，重物砸傷2例，摔傷13例；損傷部位：中上段骨折5例，中段1/3骨折17例，中下段骨折4例。IMN組男19例，女6例；年齡40～74歲，平均（57.2±5.1）歲；受傷原因：道路交通傷5例，墜落傷6例，重物砸傷1例，摔傷13例；損傷部位：中上段骨折4例，中段1/3骨折16例，中下段骨折5例。兩組均為閉合性骨折；受傷至手術時間3～5 d；住院時間11～15 d。排除標準：入院時伴神經、血管、內臟及顱腦損傷者；嚴重心肺、肝腎功能不全者；凝血機制異常者；嚴重糖尿病、長期應用糖皮質激素及嚴重骨質疏松者。本研究經我院倫理委員會審批，患者或其家屬對本研究方案知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

LCP組患者受傷經消腫后，臂叢或全麻下采取仰臥位，采用前外側或外側入路切口，游離并保護橈神經，暴露骨折斷端，清理斷端間血凝塊后，適當剝離骨折斷端骨膜，牽引復位后，經鎖定加壓鋼板固定，骨折遠近端至少各有4枚螺釘固定，術后留置引流。

IMN組患肢經消腫后，臂叢或全麻下仰臥位，經骨折斷端處行一小切口，約4 cm，有限切開，對骨折復位后進行透視，復位滿意后經大小合適的環抱器固定，采用經肱骨大結節頂端偏內側切口，開口后置入導針，經擴髓后置入直徑及長度合適的髓內釘，透視見骨折對位及對線滿意后，髓內釘遠端鎖定后，可回敲導向器，使骨折斷端稍加壓后再近端鎖定，并將髓內釘尾帽埋入近端骨質內，關閉傷口前常規修復肩袖。

1.3 觀察指標

①臨床指標：對兩組手術時間、術中出血量進行比較。②術后12周肩關節功能：采用Neer評分系統[7-9]評估肩關節功能，該評分系統包含功能、活動度、疼痛、解剖位置4個方面，滿分100分，其中功能30分，活動度25分，疼痛35分，解剖位置10分。90～100分為優，80～<90分為良，70～<80分為可，<70分為差。得分越高，關節功能恢復越好。③術后12周肘關節功能：采用美國特種外科醫院膝關節功能評分（HSS）[10-12]標準評價肘關節功能，該評分包括疼痛30分，屈曲功能20分，矢狀面獲得范圍20分，肌肉力量10分，屈曲攣縮6分，伸直攣縮6分，旋前4分，旋后4分。滿分100分，其中90～100分為優，80～<90分為良，70～<80為一般，<70分為差。得分越高，關節功能恢復越好。④并發癥：觀察并比較兩組并發癥發生情況。包括術后1周內傷口感染、橈神經損傷、術后16周骨折延遲愈合及不愈合的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。IMN組術中出血量明顯低于LCP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組Neer和HSS評分比較

IMN組術后Neer評分低于LCP組，HSS評分高于LCP組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

兩組術后均有1例發生傷口感染，且IMN組術后16周均未發生骨折延遲愈合及不愈合、橈神經損傷而ICP組兩例發生延遲愈合，1例橈神經損傷。兩組病例經典影像學圖像見圖1。

3 討論

肱骨干螺旋性骨折是臨床上常見的一種骨折。與肱骨干其他類型骨折相比，其具有不穩定性，為了獲得骨折良好的愈合及肩肘關節良好的功能是臨床上常需考慮的重點。同時減少對周圍組織的損傷及減少術后橈神經損傷等并發癥也是常需要重視的內容。

對于肱骨干螺旋性骨折的治療，臨床中常選用LCP及IMN治療。很多文獻對此兩種方法進行過比較，其結論各有不同。LCP內面與骨皮質接觸為點皮質接觸，對外側骨膜的破壞較小，有利于骨折的愈合，其螺釘孔具有螺紋，而螺釘有自攻能力，骨折復位后，螺釘全部擰緊后，螺釘與鋼板成為一整體，具體鎖定和加壓雙重作用，不會發生螺釘的松動及折斷現象[13-14]。王鑒順等[15]通過對比分析認為：如骨折斷端粉碎程度重或螺釘與骨皮質間的固定力量小即骨質疏松程度嚴重的情況下，LCP對骨折斷端錯位的把控能力、特別是抗旋轉能力較好，尤其適用于骨質疏松的患者。但對于螺旋性肱骨干骨折，吳子晏等[16]認為手術切口長，術中暴露骨折端及橈神經，對周圍軟組織破壞大，增加了傷口感染、骨折不愈合及橈神經損傷的風險[17-18]，且鋼板作用力臂較長，防旋功能不夠[19]。而有些學者認為，髓內釘治療肱骨干骨折符合人體解剖學特點，相對鋼板具有遮擋應力小，手術對機體損傷小，能獲得穩定的固定，術后能進行肩關節早期功能鍛煉等優點[20-22]。對于肱骨干螺旋性骨折，因術中必須糾正旋轉，同時需固定穩定，避免因固定不穩定導致的骨折不愈合，而單一使用髓內釘固定，容易出現骨折對位及對線不佳，骨折不愈合及延遲愈合，且髓內釘本身抵抗扭轉的作用力量較差[23-24]，若術中選擇直徑偏小的髓內釘出現骨折旋轉分離的可能性更大。記憶金屬環抱器可改變上述單一使用髓內釘缺點。肖良寶等[25]通過對97例患者分析指出，鎳—鈦記憶環抱器放置在骨膜外，具有保護骨膜組織的血運，并有抗扭轉作用，且允許骨折微動，有利于加速骨折愈合。本研究通過使用小切口有限切開，復位后，使用記憶環抱器固定，再使用髓內釘治療肱骨干螺旋性骨折，取得了良好的效果。

骨不連是肱骨干螺旋型骨折主要的并發癥之一。既往我院骨科使用髓內釘治療肱骨干螺旋性骨折，存在骨折對位差，術后患者對復位效果不滿意等問題。對于螺旋型骨折，現我院骨科使用小切口切開復位骨折斷端，術中復位后采用環抱器固定，再行髓內釘固定，術后取得良好愈合效果。通過對比，在術中出血量方面，IMN組明顯低于LCP組，這與Liu、Zhao等[19-26]的觀點一致，切開復位暴露創傷大，出血多，而手術時間方面兩組比較，差異無統計學意義，這可能與術者的臨床操作經驗有關。IMN組25例在術后16周均獲得愈合，而LCP組僅2例延遲愈合，其中1例通過保守治療，骨折達到愈合，另外1例考慮無菌性萎縮性骨不連，再次行手術治療，取出原鋼板及螺釘，術中作快速檢驗未檢測到細菌，清理斷端硬化骨，并取自體髂骨植入斷端，在截骨端置入兩枚螺釘固定，并在骨折遠近端分別置入兩枚半螺紋固定針固定，于半年后骨折達到愈合，這與趙王林[4]的使用方法相同，提示對于治療肱骨干螺旋形骨折，初次手術保護血運非常重要。

橈神經損傷是肱骨干骨折的另一主要并發癥。有些學者指出，肱骨干中下段骨折，骨折端對橈神經的影響是不可預測的，而早期的探查與修復及術中避免損傷更為重要[27]。本研究使用LCP治療，有1例橈神經損傷患者為上述骨折不愈合的患者，患者術后出現橈神經損傷表現。二次手術取鋼板探查發現橈神經由于疤痕組織粘連卡壓，并考慮電刀的劃傷及過度牽拉所致。術中將橈神經置于肌肉床上，松解疤痕組織減壓，術后通過營養神經，消腫及康復理療，于半年后完全恢復感覺及運動功能。劉志剛等[28-29]指出常見的醫源性橈神經損傷的原因主要包括術中牽拉過度、操作粗暴和鋼板卡壓。并指出若考慮橈神經損傷宜早期手術探查橈神經，并做到充分松解減壓；骨折可改用交鎖髓內釘固定或外固定支架固定，避免對橈神經的損傷；為避免橈神經貼附于鋼板，可將橈神經置于附近肌肉床上，預防鋼板卡壓。這和本研究的操作相似，筆者在取出鋼板及鋼絲時，除將神經置于肌肉床上外，還將凹凸不平的骨痂和鋼板遺留的骨槽等給予清理，防止神經在骨痂嵴上由于捻挫而受損。

本研究使用LCP治療肱骨干螺旋性骨折，肩關節評分較IMN組高，與IMN組肩關節肩袖損傷，髓內釘釘尾未埋于骨質內有關。這與李連華等[30-31]通過系統評價得出在肩部撞擊發生率方面，鋼板內固定顯著低于髓內釘固定的結果一致。IMN組有6例患者術后存在肩關節痛及功能活動受限，可能與釘尾未埋入骨質內肩峰撞擊、肩關節粘連、肩袖損傷等因素有關，與患者主動活動肩關節也有一定關系。隨著肱骨髓內釘技術的逐步成熟，在臨床工作中，筆者注意到肩袖損傷修復的重要性，術中采取改變入釘點（關節外進釘）、保護肩袖、常規修復縫合肩袖、釘尾深埋等措施，并使患者術后早期進行肩關節的主動功能鍛煉，使肩部并發癥的發生率明顯下降。IMN組在HSS評分方面高于LCP組，差異有統計學意義，筆者仔細分析LCP組這5例病例，考慮與術前合并肘關節損傷及骨折位于下段有關。

兩組病例均未發生感染，與筆者圍術期做好預防有關。這與Liu等[19，26，32]的觀點相同，他們認為髓內釘及鋼板治療肱骨干骨折在傷口感染方面，差異無統計學意義。但他們同時也指出，兩組患者在骨不連及橈神經損傷方面比較，差異無統計學意義，這可能與筆者所選的病例種類不同有關。

本研究的體會是無論是LCP治療，或者是IMN治療螺旋性肱骨干骨折，術前均應仔細分析病情，對于中段橈神經溝處的骨折，術中可以先行橈神經游離，充分暴露后，再行固定。術后早期行肩肘關節康復鍛煉，減少關節僵硬的發生。而對IMN組患者隨訪的結果提示IMN有限切開治療肱骨螺旋性骨折，骨折愈合好，無骨折延遲愈合及不愈合，同時大部分患者肩肘關節活動好，無橈神經卡壓損傷情況發生。因此，該方法是治療肱骨干螺旋性骨折的良好方法。

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