關注學科前沿，引領亞太血管醫學發展

劉志學

5月25日至27日，由中國微循環學會、亞太血管學術聯盟（APA）和澳門醫學科技研究協會聯合主辦的“2018中國微循環亞太血管聯盟大會（APA）暨澳門醫學科技研究協會2018國際學術年會”在澳門隆重舉行。亞太血管學術聯盟（APA）理事長、中國微循環學會周圍血管疾病專業委員會主任委員、北京協和醫院血管外科的鄭月宏教授出任大會主席。

據了解，在“共建亞太血管醫學平臺，推動亞太地區血管醫學發展”宗旨的指導下，此次會議集合了來自中國內地和中國香港特區、澳門特區，以及歐美、日本、新加坡、馬來西亞等國家和地區血管醫學領域的著名專家和學者蒞臨大會。本次會議針對血管疾病的基礎研究、臨床診治、手術和介入診療設立了專題論壇，以促進血管醫學前沿成果交流共享。蒞會的專家學者結合微循環學、轉化醫學、精準醫學等前沿學科、交叉學科展開了精彩的交流和研討，推動了血管醫學跨學科學術研究。這次學術盛會落幕不久，本刊記者就血管外科領域的諸多熱點話題，獨家專訪了鄭月宏教授。

中國專家就糖尿病足創面的修復治療達成共識

記者在采訪時獲悉，由鄭月宏教授等專家參與制定的《糖尿病足創面修復治療專家共識》剛剛發布。因此，采訪一開始，鄭月宏教授首先系統地對記者解讀了這份集合了我國30多位專家學者共同觀點的專家共識。

鄭月宏教授首先介紹說，糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，其常見臨床表現為慢性潰瘍，導致最嚴重的結局是截肢（趾）甚至死亡。據統計，糖尿病患者一生中發生足部潰瘍的風險達25%，其中有14%～24%的足潰瘍患者需要截肢。在許多國家，糖尿病足是截肢的首位原因，全球每20秒就有1個人因糖尿病足截肢。因此，進一步規范糖尿病足創面的修復治療，已經成了一個必須解決的問題。

緣于此，中國微循環學會周圍血管疾病專業委員會糖尿病足學組組長劉麗教授和北京協和醫院的陳宇教授、鄭月宏教授等國內近30家醫療機構的30多位行內專家學者，發起了《糖尿病足創面修復治療專家共識》的制定工作，并于今年5月完成，已經刊發在中華糖尿病雜志。

鄭月宏教授說：糖尿病足大致分三種類型：神經型、缺血型、混合型。我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經型較為少見。對糖尿病足潰瘍規范的評估和清創有利于促進創面愈合，降低截肢率。

他表示，這部《專家共識》分別針對糖尿病足的評估、糖尿病足創面的處理、糖尿病足創面的修復、糖尿病足截肢指征及避免原則這四大部分做了規范性闡述，以供各醫院應依據患者情況及自身條件合理選擇。同時該共識還認為，目前應用于臨床并制成創面生物制劑的細胞因子有成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、內皮生長因子、血小板源生長因子、轉化生長因子等，但具體哪種生長因子促進糖尿病足潰瘍愈合效果最好，目前尚無定論，尚需要進一步的研究來證實。細胞因子治療糖尿病足潰瘍的療效尚存在爭議，還有待進一步研究及探討。

該共識認為：糖尿病足的發病機制復雜，但缺血、神經病變和感染是導致組織壞死和潰瘍形成的3個主要因素。治療原則強調采取綜合治療措施，包括全身支持治療、改善患肢血運、控制血糖、抗炎以及及時有效的清創和多種創面修復方法治療。糖尿病足創面的愈合是一種復雜的過程，本共識仍然存在某些不足之處，需要時間以及實踐的檢驗，需要進一步深入的研究提供充分的證據。

鄭月宏教授還坦率地說：“這個共識只是作為廣大醫護人員的參考工具，希望能為大家的工作帶來便利以及幫助，也希望大家提供意見和建議，促進我國糖尿病足創面管理的規范化?！?/p>

糖尿病足的精準治療距臨床應用尚有距離

在采訪中，鄭月宏教授還向記者介紹了糖尿病足精準治療當前的發展情況。他說：“對于糖尿病足，盡管目前我們采用了抗感染、改善微循環、營養神經、高壓氧及局部清創等多學科綜合治療，使其治療效果有所改善，但仍有極多數患者由于壞疽得不到有效控制而截肢，極大降低患者的生存質量。因此，我們迫切需要新的治療策略以提高糖尿病足的療效。在此情況下，糖尿病足精準醫學研究已經取得了諸多進展。”

關于精準醫學的內涵，鄭月宏教授解釋說，精準醫學的概念是由美國國家科學研究委員會于2011年首次提出的，是通過整合每個個體的分子信息和臨床數據，為更精確的疾病分子分類提供支撐，以提高疾病診斷與治療的效益，最終實現對特定患者的特種疾病的個體化治療。具體為利用基因組、轉錄組、蛋白組、代謝組等組學技術和生物醫學前沿技術，對大樣本人群與特定疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定、驗證與應用，從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞型分類，最終實現對疾病和特定患者進行個體化精準診療，提高疾病診治與預防效益。Collins 等指出，“精準醫學”并不是新概念，如輸血匹配血型、基于分子標記物進行的腫瘤分子靶向治療實際均是“精準醫學”的體現。基因組測序技術的快速革新、生物醫學分析技術的進步以及大數據分析工具的出現使其應用成為可能，且日益重要。2015年，美國宣布啟動精準醫療計劃，這標志著精準醫學已被提升到了國家戰略的層次。

談及目前糖尿病足的診治模式，鄭月宏教授介紹說：“目前糖尿病足的治療模式分為三種，一是糖尿病足的全身治療，包括血糖、血脂等代謝控制、擴血管、活血化瘀，如存在感染，還包括抗生素的應用；二是糖尿病足的局部治療；三是糖尿病足外科治療。當前糖尿病足的診治主要基于臨床表現及輔助檢查，但一些臨床表現及檢查相同的疾病，經過相同臨床治療的效果并不相同，提示現有糖尿病足疾病診療遠未達到個體化水平。所以，糖尿病足精準醫學應當深入研究個體差異對糖尿病足疾病發生、發展的影響，從而實現個體化的疾病精準預防與精準診治?！?/p>

鄭月宏教授認為：“糖尿病足的精準治療目前尚處于基礎實驗階段，個別領域如基因治療目前雖已取得重大突破，但距臨床應用還有相當的距離。目前基因組學的蓬勃發展使糖尿病基因治療找到新的出路，相信通過對胰島素基因的調控及基因的轉染手段兩大重要問題的解決，基因治療糖尿病一定會有光明的明天。美國提出的‘精準醫學計劃是順應時代和科技發展需求的、具有整體思維的新型醫學研究計劃，是在以往所說的個性化醫療理念基礎上，將所有個性化醫療的研究技術與方法、研究資源系統整合，統一布局，建立起整個美國醫學界的‘精準醫學大計劃。中國精準醫學計劃的實施在借鑒美國精準計劃的基礎上，還應該注意解決中國特色重大疾病的防控問題， 基礎醫學研究緊密結合臨床需求，建立基于大數據庫的科研環境，還要重視開展大規模人群隊列的研究。精準醫學模式的提出集合了諸多現代醫學科技發展的知識與技術體系，體現了現代醫學理念‘簡單到復雜，復雜到精準的發展趨勢，也代表了臨床實踐發展的方向。與傳統糖尿病足診治模式相比，糖尿病足精準醫學旨在把人們對糖尿病足病機制的認識與生物大數據和信息科學整合交叉，并進行精確的分類，為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施，既有生物大數據的整合性，也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測的先進性。我們有理由相信，糖尿病足精準醫學將帶來一場新的醫療革命，并將深刻影響未來的醫療模式！”

基因治療或許能從根本上突破ASO

另據記者了解，下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發生潰瘍或壞死等臨床表現的慢性進展性疾病，常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現。

談及這一醫學領域，鄭月宏教授首先表示，關于ASO，泛大西洋協作組織共識（TASC）2007年發布的指南TASCⅡ中首先強調了控制危險因素、增加運動康復以及口服抗血小板藥物等保守治療下肢ASO的重要性。保守治療如效果不佳，則可考慮在保守治療同時重建下肢血運，其中TASC A型病變推薦腔內重建，TASC D 型病變推薦手術重建，TASC B、C型病變則需根據患者的健康狀況、意愿、當地血管外科團隊的技術特點靈活選擇。隨著腔內技術持續不斷的革新，腔內治療的技術成功率和臨床效果均有提高。即使TASC D型病變，首先考慮腔內治療的比例亦在升高。

鄭月宏教授強調，當前，隨著科學技術的發展，腔內治療的新設備層出不窮，如：激光輔助血管成形、冰凍輔助血管成形、藥物涂層球囊支架、專門設計的低側壓支架、生物可吸收支架、腔內斑塊旋切設備、腔內內膜剝脫設備等。由于新設備的引入，腔內治療的適用范圍越來越廣，為下肢ASO治療的遠期通暢率提高帶來了希望。但從現有臨床數據看，較之已相對成熟、廉價的腔內技術，這些新技術新產品還沒有展現出明顯的優勢。

對于長段病變的腔內治療，Supera支架也許是一種可行的解決方案。Supera支架是鎳鈦合金編織支架，具有較好的支撐力和順應性。目前關于Supera支架的中期報告提示其對于長段病變的治療通暢率較高。斑塊旋切也是近年從冠狀動脈發展到下肢動脈的新技術，不管是激光、定向或是軌道旋切設備，遠端動脈栓塞和再狹窄的問題仍亟需更好的解決方案。藥物涂層球囊和支架理論上應該比裸球囊和支架具有更好的臨床效果。據報道紫杉醇（paclitaxel）涂層球囊的臨床效果則明顯優于裸球囊。大型國際性前瞻性多中心隨機臨床試驗發布的結果顯示，藥物涂層球囊的通暢率和保肢率明顯優于裸球囊。相應的關于藥物涂層球囊治療股腘動脈 ASO的 Lutonix紫杉醇涂層球囊預防股腘動脈再狹窄（LEVANT）2研究也將要發布，結果值得期待。藥物洗脫支架在冠脈的成功應用促使膝下動脈藥物洗脫支架的出現。隨機臨床試驗的結果顯示藥物洗脫支架在通暢率、再干預率、保肢率等方面明顯優于裸支架和裸球囊，為藥物洗脫支架在膝下動脈的應用提供了高質量的循證醫學證據。目前關于藥物洗脫球囊在膝下動脈應用的臨床數據十分有限，藥物洗脫球囊或許對于膝下的長段病變有優勢，有待高質量的循證醫學證據支持。

下肢動脈ASO僅為全身動脈硬化的外周血管表現，心腦血管不良事件在很大程度上影響著下肢動脈ASO患者的預后。因此，充分評估患者健康狀況和預期生存時間，制訂個性化治療方案，盡可能地減輕治療對心腦血管的影響，在不影響總體生存率的同時提高保肢率和通暢率，是血管外科醫師應遵循的原則。隨著腔內治療技術的革新和高質量隨機臨床試驗結果的發布，相信首選腔內治療是大勢所趨。但是，對于相對健康、年輕的患者，開放手術目前仍占有優勢，尤其是在主髂動脈病變的治療上。腔內技術的不斷發展固然值得高興，但這不應是ASO治療的終點，對于ASO的基礎研究還應受到充分重視。

鄭月宏教授認為：“隨著人類基因組測序技術的革新、生物醫學分析技術的進步、大數據分析工具的出現，精準醫療時代已經到來，下肢動脈ASO患者群體的基因組序列大數據的獲取、以及數據庫的建立已有可能實現?；蛑委熞巡贿b遠，這或許是從根本上突破ASO的途徑。”

搭建平臺，推動亞太地區血管醫學發展

談及剛剛閉幕的2018中國微循環亞太血管聯盟大會（APA）暨澳門醫學科技研究協會2018國際學術年會，鄭月宏教授首先介紹說，亞太血管學術聯盟（APA） 自成立以來，在“共建亞太血管醫學平臺，推動亞太地區血管醫學發展”宗旨的指導下，已成功舉辦了三屆亞太血管學術聯盟學術會議；與此同時，在中國微循環學會以及亞太血管醫學界朋友的大力支持下，APA 的學術地位和社會聲譽日益壯大。“為了始終不渝地履行促進地區學術交流、加強學科溝通合作的職責，5 月25日至27 日，我們又在澳門舉行了亞太血管學術聯盟（APA） 大會暨澳門醫學科技研究協會2018 國際學術年會，并在深圳市開設了亞太血管外科學術聯盟深港澳分會場?！?/p>

鄭月宏教授進一步介紹道：“本次大會是由中國微循環學會、亞太血管學術聯盟（APA）和澳門醫學科技研究協會聯合主辦的，并由北京大學醫學部主任詹啟敏院士擔任大會名譽主席，亞太血管學術聯盟主席蔡念教授和我，共同擔任大會主席，澳門醫學科技研究協會譚文成理事長擔任執行主席。來自亞、歐、美等多個國家和地區的血管醫學領域的著名專家和學者750人蒞臨大會，針對糖尿病足、頸部血管疾病、下肢動脈疾病、胸動脈疾病、腹主動脈疾病、臨床護理等熱點話題展開專題討論，從全方位、以新視角呈現了血管醫學新理論和新技術，為周圍血管疾病領域的研究發展奠定了新的基石?！?/p>

鄭月宏教授最后表示，未來，亞太血管學術聯盟（APA）仍將鍥而不舍地本著“聚焦血管，相互交流，立足亞太，聯動全球”的宗旨，全力搭建多學科、多地域交流平臺，共同促進亞太地區血管醫學的繁榮發展！

專家簡介

鄭月宏，北京協和醫院教授，血管外科主任醫師，博士生導師?，F任中國微循環學會常務理事，亞太血管學術聯盟（APA）理事長，中國微循環學會周圍血管疾病專業委員會主任委員，世界衛生組織（WHO）外科急癥和委員會項目委員，中華醫學會組織工程分會血管外科委員，中國病理生理學會血管醫學分會委員，歐美同學會員等。兼任國內多家醫學院客座教授、名譽主任和澳門衛生局外科顧問。主編血管疾病專著7部，在核心期刊發表論著等100余篇，發表SCI文章30余篇。目前主持國自然面上項目2項，獲部級科技進步獎2項。近年來創新和改進手術方式多種，多次獲得北京協和醫院醫療成果獎，培養博士生、碩士生10余名；牽頭開展血管慢病的基層推廣和專家共識總結，積極推動亞學科學術發展和周圍血管疾病學會的公益活動。