我國醫師多點執業法律規制

陸從明

摘要醫師多點執業能夠實現多贏，包括緩解群眾看病難和看病貴、增加醫師合法收入、合理配置醫療資源分布，但自2009年首次提出以來效果卻差強人意。導致醫師多點執業開展緩慢的原因很多，當然其中最主要的還是因為相應的法律法規不健全，醫師需面臨高風險。本文立足于我國目前多點執業實施現狀，剖析多點執業的政策基礎以及法律依據，分析其存在的實際問題并尋求符合我國國情與社會發展的實施路徑。

關鍵詞醫師 多點執業 醫療資源 執業醫師法

一、醫師多點執業概述

醫師多點執業的政策基礎和法律依據：

（一）醫師多點執業的政策基礎

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》初次提出醫師多點執業，強調要打造精干的醫藥衛生團隊，慢慢研究摸索如何開展我國醫師多點執業，為我國醫師多點執業的政策保障提供了依據。同年9月份，原衛生部下發了《關于醫師多點執業若干問題的通知》，對醫師開展多點執業的資格和注冊申請進行了規定，部署了相應的配套措施規范醫師多點執業。2013年，中共中央《關于全面深化改革若干重大問題決定》中明確提出了要深化醫藥衛生體制改革，鼓勵社會辦醫，醫師多點執業得到許可。2015年9月，“促進優質醫療資源下沉”在國務院在常務會議中被首次提到，并明確提出要有效實施分級診療，大力推動雙向轉診。在新醫改的局勢下，作為分級診療的一項重要舉措，醫師多點執業顯得越來越重要。

截止到2016年年底，從國家層面到各省市衛計委多次出臺下發了有關醫師多點執業的規范性政策文件，按照國家關于推進醫藥衛生體制改革的精神以及開展醫師多點執業的要求，各地衛計委也積極在其轄區內貫徹落實，不停出臺規范醫師多點執業的有關規定。2017年4月1日起實行的《醫師執業注冊管理辦法》中第十條和第十七條分別對醫師申請注冊多地點執業的診療行為加以規范。醫師多點執業的鞭策自提出以來從未被摒棄。

（二）醫師多點執業的法律依據

經過仔細整理歸納有關我國醫師多點執業的政策法規后顯而易見的是，自從提出醫師多點執業一詞至今，除了深圳以立法形式出臺了《深圳市經濟特區醫療條例》研究摸索醫師多點執業的推行以外，其他地方對醫師多點執業均沒有在立法層面進行制度設計和規范，大多數都是通過政府的政策性文件加以約束，導致多點執業法律效力位階低下。

在國家的立法層面上，《中華人民共和國執業醫師法》未及時根據目前多點執業的政策法規進行法律上適當的完善和更新，多點執業缺乏法律保障。綜上，固然有鮮明的政策依據支持醫師開展多點執業，但相對薄弱的法律依據阻礙著醫師多點執業的進一步推行。

二、我國醫師多點執業實施現狀及存在的問題

（一）相關法律法規不健全，多點執業面臨合法性質疑

我國執業醫師和醫療機構之間的關系白計劃經濟時期設立就一直沒有修改，特別是1998年出臺的《執業醫師法》第十三條第一款和第十四條第二款關于醫師執業注冊的表述。如果醫師沒有事先辦理好注冊變更手續而去另一醫療機構執業，則屬于非法行醫。

雖然2017年4月1日施行的《醫師執業注冊管理辦法》規定了醫師在同一執業地點多個機構執業以及跨執業地點增加執業機構的申請注冊程序。但是目前我國《執業醫師法》并沒有對醫師多點執業做出相應的規定。歸根結底，最重要的原因就是多點執業缺失法律的認可，按照法的位階效力，部門規章的效力遠遠低于法律。所以，只要還沒有對《執業醫師法》進行多點執業的法條更新完善，醫師必然將面對多點執業是否合法的質疑。

（二）責任界定不明晰，多點執業具有高風險性

醫療行業本身就是一個高風險的行業，醫療事故發生幾率高，醫生流動必將伴隨著巨大的醫療風險。

一方面，保險公司尚未推出針對多點執業過程中產生的醫療風險情況的專門險種。基于當下的醫療保險制度，極大地打擊了醫師多點執業的主動性，如若醫師在多點執業的過程中導致了醫療事故，醫師的相應權利也將難以得到切實保障，阻礙多點執業的開展。

另一方面，發生醫療事故或民事糾紛時責任分擔方式不明確。雖然《關于醫師多點執業有關問題的通知》指出了多點執業醫師與受聘的各醫療機構需要簽訂協議以明確雙方在發生醫療事故或者民事糾紛時法律責任分擔方式，但是并沒有解決執業醫師是否需要直接承擔責任、直接面對患者等問題。

（三）利益分配缺乏配套機制，難保區域醫師合理流動

我國醫師多點執業目前正處于探索試點階段，毋庸置疑存在著很多的現實問題，例如：還沒有完全厘清各方的利益和關系，沒有明確醫生的薪酬及考核機制，各方責任及利益分配機制存在制度空白。除此之外，怎樣確保多點執業醫師與單點執業醫師之間的薪酬待遇合理公正？執業區域內，如何確保不同級別醫院的利益分配？從目前的醫院人事管理制度對職業道德和技術水平的衡量還僅限于科室，績效考核機制還不夠完善健全，沒有具體到考核醫師個人，這樣的考核機制并不會調動醫師多點執業的積極主動性，反而會阻礙醫療資源的合理配置。醫師在多點執業之前，還需要解決一些費用分擔的問題，例如原執業機構代為繳納“五險一金”的費用是否需要與其他執業機構分攤。

（四）衛生行政部門難以監管

多點執業背景下衛生行政部門有效的監督管理體系還沒有構建，如何科學合理的把握多點執業醫師和醫療機構的準入和退出機制，如何將醫師相關信息與執業機構和患者共享，為患者及時準確地提供有效優質的診療服務，這就需要構建一套統一完善的區域性信息共享平臺。醫師多點執業后，醫生自由度增加，對醫療從業人員的規制必須做出相應調整。還有一個重要問題就是隨著人事變動帶來的管理壓力，如何在多點執業中有效控制醫療質量。醫師多點執業后，醫生可以在不同地區同時執業，可能會有不同的管理模式，實際上無形中增加了衛生行政部門對多點執業醫師的監管難度。另外，衛生行政部門和醫院管理者需要共同探討研究全面開展多點執業后，如何能夠讓多點執業的醫師及時獲得工資報酬并且主動申報個人所得稅。

三、完善醫師多點執業的發展路徑

（一）修訂與醫師管理相關的法律，確保醫師多點執業合法化

基于多點執業法律效力位階低下，需要進行國家制度的頂層設計以此來規范醫師多點執業，從法律層面上使得多點執業有法律依據，去除醫師多點執業不合法的擔心，確保醫師多點執業合法化。具體來說就是雖然當前的政策文件及新醫改方案確實允許醫師多點執業，但是畢竟部門規章法律效力低，必須調整和更新相應的法令，保證醫師多點執業的合法性，進一步有效推行醫師多點執業。

首先，要盡快制定《醫師執業注冊暫行辦法》附則第二十五條提出的有關醫師執業地點在兩個以上的管理規定，根據2017年4月施行的《醫師執業注冊管理辦法》關于多點注冊執業方式，盡快修改完善《執業醫師法》，確保多點執業合法的同時也加強相應的規范監管。其次，應該明確醫師外出會診與醫師多點執業的不同，站在公立醫院的角度理清醫師分別在外出會診與多點執業過程中的權利和義務。完善和修訂《醫師外出會診管理規定》，進一步界定醫師外出會診的含義和職責所在，與多點執業作出區分。

（二）構建責任防范機制，推行醫療責任保險制度

醫療行業本來就是一個高危行業，具有許多不確定性因素，醫師在執業活動過程中需要承擔相應的醫療風險責任。如果想要增加醫生合理流動的積極性，就必須構建完善的醫療風險分擔機制。其一，多點執業醫師與醫療機構應該將醫師執業時間、工作任務和薪酬待遇以及責任承擔方式等權利義務通過勞務合同進行具體規定。其二，保險機構能夠推出針對醫師多點執業的醫療責任保險險種。醫療責任險是指醫療機構或者醫務人員作為投保人向保險人投保，在保險期間內，保險人依照事先約定承擔因醫療責任發生的經濟賠償費用與法律費用的責任險。醫療責任險可以通過保險行業分散醫療風險，不僅能解除多點執業醫師和醫療機構的顧慮，還可以在觸發醫療事故時對患者的訴求進行保障。

（三）建立健全區域內醫共體利益分配公平，保證區域內醫師合理流動

建立更為緊密聯系合作的區域內醫共體，因為醫師在醫聯體內實施多點執業具有更緊密的聯系、區域距離短，應急反應速度快等優勢，所以衛生行政部門應主動牽頭，加速構筑醫共體內分級診療體系。如是，不但可以確保患者自由上下轉診，醫師還能夠更快詳細了解患者病情，基層醫療衛生機構能夠獲得更多的優質醫療資源，使基層醫療衛生服務體系得以有效構建，出臺保障疾病首診在基層的相關政策制度，緩和大型醫院緊張的醫患關系。

2015年3月以來，作為全國縣級公立醫院綜合改革試點縣之一的天長市以轄區內縣級醫院為龍頭，構建了上聯三甲，下聯鄉村，組建縣域內醫共體，改變過去市、鎮、村醫療衛生服務機構各自為政，爭奪病人的競爭關系，縣級醫院牽頭與基層醫療機構簽訂結對協議，組建醫共體，各級別的醫療機構之間按比例共享利益。

（四）增強醫師多點執業行業管理考核和監管

雖然說目前關于醫師執業行為有相關法律法規加以規范監管，但還是不是十分完善并且分布散亂，更別說具體到對醫師多點執業的規范和管理了，需要衛生行政部門、醫師協會的協作才能夠對醫師多點執業進行考核和監管。

1.衛生部門履行管理監督職責

根據《通知》規定，醫師只有經過當地衛生行政部門登記注冊才能夠進行多點執業。所以，嚴格把握醫師多點執業的準入與退出機制是衛生行政部門不可推卸的責任。“法無授權則禁止”，行政執法應當依法執行，按照多點執業的條件，如技術職稱、技術水平、身體狀況、科研教育水平、醫德、對接醫療機構的設備技術條件等，衛生行政部門應當嚴格把握準入與退出機制，確保多點執業平穩推進。

2.醫師協會肩負行業自律責任

醫師協會作為組織、服務、規范醫師這一行業群體的自律組織，理應承擔起全方位監管醫師多點執業的責任。首先，醫師協會需要在本區域內搭建一個包含醫師基本信息以及從業情況的執業醫師資料庫，實時更新并將醫師資料信息與衛生行政部門分享，幫助衛生行政部門動態掌握當地醫務人員的從業情況，對本行政區域內的醫師資源進行整合進而達到宏觀調控，按照醫務人員的從業情況幫助衛生行政部門把握好醫師多點執業的準入與退出機制。其次，多點執業的醫師考核培訓工作也理當交由醫師協會主導。多點執業能否順利開展很大程度上取決于醫師的考核是否合格，醫師協會應該建立一套以執業的治愈療效、醫德醫風為考核內容的公平合理的醫師考核體制，能不能夠繼續執業以及職稱評定受考核標準是否合格的影響；對考核不及格的醫師應當暫時停止執業，并對其進行臨床執業技能學習培訓。