危重癥患者ICU后綜合征的危險因素分析*

朱小芳，喬 瑤，王宜庭，鄒圣強,2△

(1.江蘇大學醫學院，江蘇鎮江 212005；2.江蘇大學附屬鎮江三院重癥醫學科，江蘇鎮江 212005)

ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是危重癥疾病引發的消極后果，在不斷影響患者本身的同時，也給家庭帶來了負擔[1]。患者主要表現為危重癥肌病、日常活動不能、譫妄、焦慮、抑郁等功能障礙。因此，ICU 后綜合征被歸類為軀體、認知及心理癥狀。國外學者發現，既往接受ICU治療的患者有多種現存或潛在的功能障礙，且發生率處于較高水平[2]。ICU 后綜合征與ICU的治療環境、患者嚴重病情的高不確定感等有關，延長了ICU治療時間的同時，不利于患者的康復和預后[3]。本研究通過調查分析，了解入住ICU期間，危重癥患者ICU后綜合征發生的危險因素，為ICU后綜合征的臨床預防、護理與干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利選樣的方法，選取2016年2月至2017年1月入住鎮江市某三級甲等綜合醫院ICU，并符合條件的患者218例。其中男122 例，女96 例；年齡21～95歲，平均(63.16±16.10)歲。納入標準：(1)年齡大于或等于18周歲；(2)接受ICU治療時間大于或等于24 h；(3)患者或家屬同意參加。排除標準：(1)入院時被診斷罹患精神障礙或精神性疾病；(2)有慢性癡呆病史或智力低下；(3)轉出ICU時仍未恢復意識。共236例患者參與本研究，其中13例患者在ICU治療期間死亡；5例患者轉出ICU時意識尚未恢復。因此，本次實際調查對象為218例。重癥肺炎63例，失血性休克49例，多發傷37例，腦出血22例，心臟瓣膜置換13例，呼吸衰竭11例，重癥胰腺炎11例，食管癌9例，熱射病3例。其中54例發生了ICU后綜合征，發生率為24.8%。

1.2方法

1.2.1一般資料收集方法 自行設計ICU患者資料調查表，在患者入住ICU期間，通過雙人核對，收集資料。主要包括：一般資料、急性生理及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分、臨床治療(機械通氣、鎮靜鎮痛藥物和身體約束等)、護理記錄(血壓、血氧飽和度)、實驗室檢查等。

1.2.2ICU后綜合征評估 從認知、軀體以及心理3個方面展開評估。在ICU治療期間，采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)[4]評估ICU患者的認知狀態。軀體方面采用Barthel Index(BI)評估患者的日常生活執行能力，共包括10個條目，評分為0～100分。<40分認為生活不能自理，40～60認為生活部分能自理，>60分認為生活基本能自理，得分越低表示該患者生活依賴性越強[5]。轉出ICU滿1周后，由患者本人使用住院焦慮抑郁量表(HADS)測評心理狀態。該量表分為焦慮和抑郁2個分量表，各由7個條目組成，最低分為0分，最高均不超過21分。超過8分，得分越高提示焦慮、抑郁癥狀越嚴重，其信度為0.879，重測信度為0.945[6]。經評估，如有上述功能障礙則被認為患有ICU 后綜合征[7]。

2 結 果

2.1不同人口學資料的危重癥患者ICU后綜合征發生率比較 發生ICU后綜合征組的文化程度、飲酒史與未發生組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同人口學資料的危重癥患者ICU后綜合征發生率比較(n=218)

a：文化程度兩兩比較采用校正P值,以P<0.017為差異有統計學意義；b：P<0.017，與初中及以下、大學及以上比較

2.2不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發生率比較 ICU后綜合征組的鎮痛鎮靜藥物、有創機械通氣、有無低血壓與未發生組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發生率比較[n(%),n=218]

續表2 不同治療情況的危重癥患者ICU后綜合征發生率比較[n(%),n=218]

2.3兩組患者各因素中連續性變量與ICU后綜合征的發生狀況比較 發生ICU后綜合征組的血氧飽和度、C-反應蛋白、ICU治療時間、APACHEⅡ評分、HADS分數、BI與未發生組比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 各因素中連續性變量與ICU后綜合征的發生狀況比較

2.4危重癥患者發生ICU后綜合征的多因素分析 以是否發生ICU后綜合征為因變量，單因素分析結果中，年齡、文化程度、飲酒史、鎮痛鎮靜藥物、有創機械通氣、APACHEⅡ評分、低血壓、血氧飽和度、C-反應蛋白、ICU治療時間、HADS分數、BI為自變量，并將其量化錄入，采用向前逐步Waldχ2法進行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。危重癥患者發生ICU后綜合征的多因素分析結果見表4。

表4 危重癥患者發生ICU后綜合征的多因素分析(n=218)

3 討 論

本研究中，危重癥患者ICU后綜合征發生率為24.8%，與國外文獻報道一致[2]。Logistic回歸分析顯示，ICU后綜合征與飲酒史、APACHEⅡ評分、C-反應蛋白和血氧飽和度水平相關。同時，經多重共線性診斷，各自變量之間不存在多重共線性(VIF值的范圍是1.04～4.18)。Hosmer和Lemeshow檢驗也提示，該模型能較好的擬合ICU后綜合征的發生概率(P=0.995)。

國內研究發現，乙醇攝入與認知損害、代謝性疾病有關[8-9]，乙醇戒斷可引起危重患者產生譫妄，對既存的肺炎、敗血癥等疾病產生負面影響[10]。本研究也證實了飲酒史是ICU后綜合征的發生的重要危險因素，但本研究只描述了既往是否飲酒與ICU后綜合征的相關性，飲酒量與ICU后綜合征的關系可在今后做進一步驗證。

本研究顯示ICU后綜合征患者APACHEⅡ評分高于未發生患者，多因素分析表明APACHEⅡ評分是ICU后綜合征的獨立危險因素，這與PREVIGLIANO等[11]的研究結果一致。APACHEⅡ評分用于危重患者病情的危重程度與預后評估，評分高提示疾病嚴重、預后不佳。嚴重病情不僅影響機體功能恢復，而且延長了危重患者ICU治療時間，容易產生各種并發癥與負性心理，增加ICU后綜合征易感性。C-反應蛋白是危重患者炎癥的敏感指標。本研究發現，ICU后綜合征組C-反應蛋白水平高于未發生組，說明C-反應蛋白水平可反映感染的嚴重程度，是影響危重患者ICU后綜合征的危險因素，ZHANG等[12]也證明了此觀點。危重患者通常存在嚴重感染，其引起的系統性炎癥可損傷腦神經與血管，導致膿毒癥性腦病[13]，降低患者精神運動速度[14]，從而影響患者認知與精神心理功能，誘發ICU后綜合征。本研究也發現，ICU 后綜合征的發生與血氧飽和度水平存在相關性。究其原因，在持續低血氧飽和度的狀態下，大腦顳葉海馬與邊緣葉灌注不足，腦白質發生缺血性脫髓鞘，使患者產生意識障礙、神經行為異常等癥狀。在ICU治療期間，臨床醫生傾向于維持氣管插管患者的深鎮靜水平，長期臥床不動可使神經肌肉功能去適應[15]，協同全身或局部的炎癥反應，增加ICU后綜合征發生的風險。

綜上所述，危重患者ICU后綜合征的發生率為24.8%，飲酒史、APACHEⅡ評分高、C-反應蛋白水平高、血氧飽和度低是ICU后綜合征的危險因素。針對這些危險因素，ICU應綜合康復理療等多學科的干預,早期篩查危險因素，重視功能鍛煉，預防因功能損傷而帶來的后遺癥。

致謝：感謝江蘇大學醫學院嚴永敏副教授對本文寫作的指導和幫助。