6例射頻消融選擇性減胎術圍術期護理研究*

胡金菊，竇姍姍，白 樺，李根霞△

(鄭州大學第三附屬醫院:1.產科；2.護理部，鄭州 450052)

隨著“二胎政策”的放開及高齡產婦的增多，接受輔助生殖技術受孕的孕婦相應增多，雙胎妊娠的發生率亦逐年上升[1]。其中單絨雙羊雙胎易發生并發癥，如雙胎輸血綜合征(TTTS)、雙胎動脈反向灌注序列征(TRAPS)及雙胎選擇性生長不一致等[2]，且由于胎盤存在血管交通吻合支的特點，如果其中之一發生胎死宮內，則存活胎兒存在發生腦損傷的風險。選擇性減胎術是單絨雙羊妊娠雙胎的最佳治療方式。同時射頻消融減胎術是胎兒宮內選擇性減胎術的手術方式之一，是微創、安全、有效且損傷最小的復雜雙胎妊娠的減胎方法[3]，為復雜性雙胎提供了一種新的治療途徑[4]，但術前準備、術后護理是保證手術成功的關鍵。本研究將射頻消融選擇性減胎術應用于臨床，取得了良好的妊娠結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月至2017年5月本院接受射頻消融選擇性減胎術孕婦6例的臨床資料，年齡28～32歲，孕周19+3～26+2周；3例雙胎之一無心畸胎序列征，2例選擇性胎兒宮內生長受限，1例雙胎之一發育異常。6例孕婦均無不宜妊娠的內、外科疾病，感染、肝功能及凝血功能異常等合并癥及先兆流產的表現，見表1。

表1 臨床資料

表2 術后隨訪

1.2方法 檢查Angio Dynamics-RITA 1500X射頻消融發生器性能良好后，超聲引導確定穿刺點，常規腹部消毒鋪巾，預留出B超探頭的檢查區域，探頭常規消毒；局部麻醉后，在超聲引導下使用RITA 1500X射頻針，不通過胎盤緩慢直接刺入畸形胎兒臍帶根部腹內側，彩色多普勒血流顯示針尖位置確定無誤，推下射頻針尾端使錨狀電極從鞘內針尖端呈“傘”狀彈出，再次行超聲掃描加彩色多普勒血流顯像確定電極位置，開始消融[5]。消融過程中超聲多普勒持續監測胎兒血流情況，至血流完全停止，射頻消融完畢，收回錨狀電極，拔出射頻針。

2 結 果

6例孕婦均一次性進針成功，經減胎術后被減胎兒的心臟停止跳動，保留胎兒胎心正常，且未受任何影響，手術成功率100%。術后給予保胎、抗感染治療及護理，無手術和護理并發癥發生，取得良好妊娠結局，其中1例(序號1)至資料收集時尚未分娩，見表2。

3 討 論

3.1術前護理 術前禁食6～8 h，禁水4 h；常規備皮，注意清潔產婦臍部的衛生；用通俗易懂的語言向孕婦和家屬耐心、細致地講解復雜性雙胎妊娠對母體、胎兒及新生兒的影響，告知采用射頻消融選擇性減胎術的必要性、操作方法、預期結果、手術風險和應對措施[6-7]。需要和家屬詳細討論胎兒的預后[8]，并請手術成功的病友以自身經驗鼓勵患者增強其信心，做好心理疏導，使其充分理解并簽署知情同意書，積極配合治療。口服地屈孕酮每次10 mg，每日3次，術前0.5～1.0 h,肛塞吲哚美辛50 mg，增加子宮的穩定性，減少手術的相關風險；術前30 min肌肉注射地西泮10 mg。完善B超檢查，肝腎功能、血常規、血凝分析及交叉配血實驗。

3.2術中護理 協助產婦取仰臥位，或者輕度左側臥位，以產婦舒適為宜，建立靜脈通道。擺好體位后，對孕婦進行持續心電監護，在其臀部或大腿外側貼好電極片。放置射頻消融機器，連接好接頭。針對孕婦的緊張、焦慮等心理問題，及時給予專業的講解、指導和安慰，以消除患者的緊張情緒，在手術過程中指導孕婦正確配合呼吸，并告知孕婦大致手術進度及配合要點。嚴密觀察孕婦生命體征、宮縮、穿刺部位局部情況及胎心變化，隨時觀察和詢問孕婦有無不適。

3.3術后護理 手術結束后觀察20～30 min，超聲檢測被減胎兒血流和胎心情況。當被減胎兒心跳停止且孕婦無異常表現送回病房。射頻消融減胎術的術后常見并發癥：(1)術后近期出血可能是由于穿刺造成的血管損傷，按壓穿刺點5～10 min，密切觀察穿刺點有無紅腫、滲血、滲液等，保持穿刺點敷料干燥，24 h后去除敷料。囑孕婦臥床休息3～5 d，密切觀察血壓、脈搏的變化；如有腹痛應與宮縮相鑒別，并注意腹痛的部位、性質及伴隨癥狀；若監測到血紅蛋白下降明顯及超聲提示盆腹腔出血較多，及時告知醫師。(2)感染可致胎膜早破及保留胎兒死亡。在減胎術中應注意嚴格執行無菌操作，合理應用抗生素預防感染。術后出現發熱等感染癥狀，合理應用抗生素，有宮內感染證據及感染癥狀加重者，應適時終止妊娠。用0.2%碘伏溶液消毒會陰部每天2次，保持外陰清潔；注意觀察體溫變化、血常規檢查結果，預防性使用頭孢類抗生素2 d。(3)流產和早產是射頻消融減胎術的常見并發癥[9]，因此術后需要對減胎患者加強管理，觀察有無宮縮、陰道流血和陰道流液；術后連續2 d遵醫囑給予孕婦肛塞吲哚美辛，每12小時1次，每次50 mg，繼而口服2 d硝苯地平片，每8小時1次，每次10 mg，進行保胎治療，同時口服地屈孕酮至35周；嚴密監測保留胎兒情況，監測胎心，并給予間斷吸氧，教會孕婦自數胎動的方法。 (4)少數患者無胎膜早破證據，僅超聲提示羊水過少，可于術后1周適當進行補液對癥治療，必要時羊膜腔灌注，以延長孕周。針對此類情況，在患者出院后應定期對其進行隨訪，以便及時發現問題。(5)極少數患者胎兒死亡后釋放大量凝血活性物質，可誘發母體產生彌散性血管內凝血反應，往往起病緊急，臨床表現各異。因此減胎術后須嚴格執行醫囑，抽取孕婦血液復查凝血功能。

出院后注意休息，避免過度勞累，尤其避免增加腹壓的動作；加強營養，多攝入高蛋白、高維生素及適量的粗纖維食物，保持大便通暢，勿用力排便；術后1個月、孕后期3個月禁止性生活，以防流產或早產。密切觀察保留胎胎心、胎動和宮縮情況，教會孕婦自數胎動的方法，注意區分宮縮痛與穿刺點痛。告知孕婦于術后 24 h、1 周、2 周復查超聲，測量宮頸管長度，評估保留胎胎盤、羊水、生長發育情況、大腦中動脈血流、臍血流、靜脈導管血流，并注意是否有水腫。孕28周以后，每天計數12 h胎動以進行對胎兒的自我監護。按醫囑進行產前檢查，定期做胎心監護、B超或磁共振檢查，了解胎兒宮內安危和發育情況。如有異常，及時就診。

射頻消融術的臨床應用具有微創、安全、可靠等優點，是選擇性減胎術的有效選擇之一；該技術的臨床應用為復雜性單絨毛膜雙胎減胎術提供了一種新的治療途徑[10]。該技術的護理關鍵在于充分完善術前檢查評估、有針對性的心理護理、術中及術后嚴密監測孕婦及胎兒情況，加強并發癥的觀察及預防，提高圍產兒的出生質量。