綜合護理干預對顱底腫瘤切除術后病人吞咽障礙的影響1）

王濱琳，徐德保，唐運姣，陶子榮，賀愛蘭，賀蓮香

由于顱底腫瘤位置深，腫瘤與腦部重要神經和血管關系密切，手術操作過程中有約12.9%病例可導致損傷腦神經和血管損傷［1］；而后組（Ⅸ～Ⅻ）腦神經損傷是手術致殘的重要因素，可導致或加重病人吞咽障礙、咳嗽反射消失［1］。吞咽功能障礙是導致食物吸入氣道的主要危險因素，輕者引起吸入性感染，重者堵塞氣道致病人窒息死亡。近年來，對于腦外傷、腦血管病病人的吞咽障礙的康復治療方法，國內外文獻時有報道，但有關顱底腫瘤切除術后病人吞咽障礙的系統、標準化康復訓練方法未見相關報道。我科收治的385例顱底腫瘤（主要為橋小腦角區180例，巖斜蝶區195例，頸靜脈孔區10例）病人，有62例術后存在不同程度的吞咽功能障礙。本研究采取綜合護理干預模式，探討此干預模式對顱底腫瘤切除術后病人吞咽功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年7月1日—2012年7月31日我科收治的顱底腫瘤術后吞咽障礙病人56例，按手術日期隨機分為兩組。觀察組28例，男9例，女19例；年齡27歲～63歲（46.45歲±19.45歲），行綜合護理干預。對照組28例，男12例，女16例，年齡30歲～67歲（44.51歲±14.11歲）。納入標準：①病人吞咽功能評估參考洼田飲水試驗［2］進行評價并均在Ⅲ級以上；②全部病例均生命體征平穩、意識清醒、無智力及精神障礙、配合度好，并簽署知情同意書。兩組病人的性別、年齡、疾病類型差異無統計學意義，具有可比性。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組病人一般資料比較例

1.2 方法

1.2.1 護理干預 兩組均給予常規護理。觀察組病例在采用顱底腫瘤術后常規護理的基礎上，從病人術后第1天上午開始對吞咽障礙病人進行綜合性的臨床護理干預，具體措施如下。

1.2.1.1 功能性恢復訓練 ①口、面和舌肌群的運動訓練；②冷刺激法；③頸部活動度訓練及放松訓練；④聲帶內收訓練；⑤鼓勵有效咳嗽。每天2次，每次10min。

1.2.1.2 功能補償訓練 ①調整攝食姿勢；②調整食物形態；③注意餐具的選用；④注意進食量從小量（0.5mL～1.0mL）開始，逐步增加；⑤調整進食速度；⑥咽部殘留食塊的去除。

1.2.1.3 吞咽治療儀輔助治療 選擇VitalStim吞咽治療儀，電極置于氣管兩側，避開動脈，電流選擇5mA～8mA，每日2次，每次30min。

1.2.1.4 鼻胃腸管營養支持護理 留置螺旋形鼻胃腸管進行腸內營養支持，并通過X線定位置管的位置，注食每日最少6次，均由護士定時進行。

1.2.1.5 心理護理 隨時了解病人的心理動態，鼓勵病人表達自己的意見，及時解答其疑惑，以增強其信心和耐心，使其更能主動地配合康復訓練，從而達到最好的康復效果。

1.2.2 評價方法 采用洼田飲水試驗評估吞咽功能。顯效：出院時吞咽障礙基本消失，飲水試驗評價提高2級以上；有效：出院時吞咽功能有所改善，飲水試驗評價提高1級以上；無效：出院時較術后第1天吞咽功能無明顯改善或略有加重。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件進行統計分析，采用t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組術后第1天和出院時吞咽功能分級比較（見表2）

表2 兩組病人術后第1天和出院時吞咽功能分級比較 例

2.2 兩組病人出院時吞咽功能恢復情況比較（見表3）

表3 出院時兩組病人吞咽功能恢復情況比較 例

3 討論

3.1 綜合護理干預可提高病人的吞咽功能 我科顱底腫瘤術后病人的平均住院日為11.5d，研究發現，經過綜合護理干預，病人出院時吞咽功能明顯優于術后第1天。在訓練過程中針對病人的病情及配合度，不斷修正訓練方案，找到個性化的有效的方式。例如棉簽蘸水進行吞咽訓練（每天總計吞下20mL水），是病人配合度最好的訓練方式，方法簡單，操作性強，還可教給家屬進行；冷刺激的訓練要求護士要有足夠的耐心和病人進行密切配合，訓練中對病人要給予鼓勵，以增強咽部的敏感性；功能補償訓練必須在無嗆咳，即飲水試驗Ⅲ級以下的條件下進行，囑病人采用半臥位或坐位，頭偏健側，稍低，護士選用容量為2 mL的小勺，取小量半流質食物從健側口角喂入，吞下后再喂小量清水，幫助清除食物殘渣。

3.2 綜合護理干預可有效促進病人的吞咽功能恢復 研究發現，經過綜合護理干預病人出院時吞咽功能的改善程度明顯優于未進行干預的病人。據此可以認為，綜合護理干預能有效地加快病人的吞咽功能恢復的速度。已有研究表明，頸部活動度訓練結合頸部肌肉的放松訓練可增強病人頸部肌肉張力，頸部左右轉動有助于病人咽下反射恢復，以防噎食發生［3］。據最新調查表明［4］，早期應用神經肌肉電刺激配合吞咽功能訓練早期治療卒中后吞咽功能障礙已在臨床上取得一定的積極療效。再加上采取適當的咽部、唇、舌、頰部肌肉力量訓練，更有助于吞咽反射的協調性逐步恢復［5］。進行吞咽功能訓練可以促進口腔、咽部和頸部肌肉的靈活性和協調性，防止相關肌群發生失用性萎縮［6，7］。

3.3 改進鼻飼方法，有效減少了并發癥的發生 臨床上，對Ⅲ級以上吞咽障礙病人需留置胃管補充營養，但是常規鼻飼法的并發癥發生率較高，僅腹瀉就達20%～40%［8］。本研究的觀察組病人均留置螺旋胃管，采用持續重力滴注，控制速度為20 gtt／min～40gtt／min，并使用加溫器控制流質溫度在38℃～40℃，有效將腹瀉發生率減少到10%以下。

4 小結

長期以來，針對吞咽障礙的護理干預大多集中在腦外傷、腦血管病，而對顱底腫瘤切除術后的病人吞咽障礙的護理干預研究鮮見報道。就我科2009年、2010年兩年的數據統計表明，顱底腫瘤切除術后的病人821例中，有18.7%的吞咽功能障礙達到了Ⅲ級以上，其中有7例病人在住院期間或者出院后因誤吸導致死亡。因此，為顱底腫瘤合并吞咽障礙病人的康復尋找一種系統、科學、切實可行的訓練方法是迫在眉睫的。本研究結果表明，綜合護理干預早期治療顱底腫瘤切除術后病人吞咽障礙，可促進病人吞咽功能恢復，減少了并發癥的發生，值得在臨床中推廣。

由于神經功能的恢復是一個漫長的過程，綜合護理干預也需要病人及家屬在出院后繼續堅持進行。因此，尋找更好的方式來提高病人及家屬的遵醫行為，并且有效而準確地定期監測病人吞咽功能障礙程度，是我們在今后的研究中需要進一步完善的工作。

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［5］張華，晉丹丹，李娜，等.神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽困難的療效觀察［J］.臨床神經病學雜志，2010，23（5）：384－385.

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