我國居家養老社區支持的現狀、困難及建議

王延濤 王媛杰

摘要：發展社區支持的居家養老服務是我國應對少子老齡化、老年空巢化、空巢失能化的必然選擇。目前國內居家養老主要可提供健康保健知識、上門看病送藥和處理家庭鄰里糾紛等服務，但老人迫切需要精神慰藉、文化娛樂、起居照料類服務。我國社區居家養老發展十多年來，主要形成了三種組織運行模式，城鄉社區居家養老服務體系差異巨大，面臨不同挑戰。本報告認為完善社區支持的居家養老服務體系，政府層面的著力點在于建立基本法規制度、加強監管、扶持和引導社會力量介入，社區層面的著力點在于建立社區居家養老服務網、整合設施資源、探索個性化服務等方面。

關鍵詞：居家養老；社區支持；社區照顧

居家養老是在社區基礎上建立的養老模式，主要由專業服務人員到老年人家里，為居住在家里的老年人提供專業的服務。可以同時集合家庭良好照顧和社區專業服務的優點，家庭中的子女更加熟悉父母，可以提供更加貼心的生活照料，老人在感情上也不會很孤單。當老人需要專業服務的時候，社區專業人員可以快捷的提供服務。老年人還可以在社區參加一系列老年人自娛自樂的活動，強壯身體，娛樂身心。居家養老模式所需要的資金主要來自老人及其子女，社區和政府支持。在社區中發展居家養老模式具有重大的意義，是應該我國嚴重老齡化人口的重要舉措。我國老齡化發展特別迅速。預計到2035年，我國老年人口在總人口中的比例將到達29%。更為不利的是，老年人中的空巢家庭會超過總數的一半以上，在大城市的情況可能會更加嚴重，這寫不利情況給老人照護工作帶來巨大壓力。社區是老年人最主要的活動場所，也理應是養老問題的解決場所。有關調查表明，居住在家里的老人較之養老院的老人自評健康更好，患慢性病風險更低，生活自理能力更強，社區居家養老可以顯著降低老年人的患病情況。

一、 我國社區居家養老服務供需現狀分析

1. 當前社區居家養老服務供給內容少，普及度低。2011年全國老年人口健康狀況調查（CLHLS）數據顯示，當前社區可提供的服務種類和社區覆蓋面均較少。其中，社區給老年人提供最多的服務是“提供保健知識”，但能得到這項服務的老年人只占被調查老年人的31%；排在第二位和第三位的分別是“上門看病、送藥”和“處理家庭鄰里糾紛”，分別占28%和22%。社區提供的服務中最少的依次是“起居照料”、“精神慰籍，聊天解悶”和“日常購物”，分別只覆蓋了社區老年人總數的4%、7%和7%。

2. 社區支持的居家養老模式是老年人首選。被調查老年人最喜歡“與子女一起居住”，占51%；其次是“獨居或僅與配偶居住，子女最好住在附近”，占比為28%；選擇“敬老院、老年公寓和福利院”的只有2%?？梢?，老年人最希望和子女住在一起，這既是我國的文化傳統，也是老年人滿足物質需求和精神慰藉的主要渠道。

3. 醫療保健及精神慰藉服務是急迫“剛需”。在期待社區提供的服務中，老人最希望提供的服務是“上門看病、送藥”，排在第二位和第三位的分別是“提供保健知識”和“精神慰籍，聊天解悶”，排在最后的是“日常購物”。

二、 我國社區居家養老的政策延續、運行模式和城鄉實踐

1. 社區居家養老政策體系及其沿革。為了推廣居家養老模式，民政部2001年推出了“社區老年福利服務星光計劃”、2008年下發了《關于全面推進居家養老服務工作的意見》，2011年“十二五”規劃，強調要發展居家養老服務。2013年7月30日，民政部建立統一規范的養老服務評估制度。2016年，國家“十三五”規劃要建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。

2. 三種社區居家養老的組織運營模式。從組織運營角度來看，為我國主要存在三種社區居家養老模式。

（1）政府主辦，層級聯動模式。這種模式主要在我國的中西部城市比較盛行，其推動力量是政府的層級結構，各級政府機構和社區通過強制力量建立多層次的養老機構，這種模式的自己來源也是從政府財政和地方財稅提供。在各級政府機構的管轄內，建立其分屬的養老機構和管理組織。

（2）政府主導，中介組織運作模式。這種模式在發達的內陸和東部沿海比較多。養老機構的建立，一般是政府出資建立的，建成后政府通過招標的方式讓企業來管理運行，政府予以監督其運營。還有一種情況是政府通過貸款的方式資助一些公司企業建立養老設施和機構，通過工商部門對他們的運行進行監督。南京、杭州、寧波、青島等地的一些區、街，多采用該模式。

（3）政府購買服務，公司承辦，市場運營模式。在經濟發達的東南沿海，政府財力比較雄厚。政府根據社區老人的需求，全部出資或者部分出資，向當地的養老機構和組織購買服務。養老機構和組織根據政府購買的服務數量和種類，雇傭一定的專業服務人員，主動上門為社區老人提供服務和幫助。廣東等地多采用這種先進的養老模式，這些地區的社工組織也因此非常發達。

3. 社區居家養老的城鄉實踐。伴隨城市化進程的快速步伐，我國居家養老模式呈現兩極分化，大城市社區居家養老快速發展，農村的養老服務整體狀況卻沒有顯著改善，農村的養老服務和設施還很薄弱，與城市社區居家養老的水平還有很大距離。

（1）城市社區居家養老主要內容與形式。我國城市社區居家養老服務經過10多年的探索和發展，已初步形成了以日常生活照料、醫療保健服務和社會活動與精神慰藉為主要內容的社區居家養老服務。日常生活照料包括一系列最基本的服務內容，具體包括就餐服務、個人衛生、家庭清潔、安全服務、陪同就醫問藥和各類代辦服務等服務，這些服務比較初級，對技術的要求不高，這些服務的提供者一般是社區服務站、市場和社會組織。

老年人年齡大了，身體往往不好，需要社區提供一定的醫療服務。居家養老模式應運而生，提供醫療保健服務，提高老人的健康水平。這些服務具體包括基本醫療保健護理服務、專科醫療服務、心理和情感援助和文化娛樂活動。這些服務相對于日常生活照料更加高級，要求一定的技術性，其服務提供者既有社區服務站，也有社區醫院這些可以提供技術支持的專業機構。

社區老人大部分退休后，會長期待在家里。除了一部分老人有幫助兒女看護孩子外，大部分經常無所事事，經常感覺孤單無聊，跟充實的上班生活比，有不少失落感。有些老年人不跟孩子居住，處于空巢狀態甚至是獨居，急需情感交流和感情慰藉。城市居家養老也會提供場所，舉辦老年人可以參加的社會活動，以及提供精神慰藉服務。具體內容包括老年教育、老年維權與法律咨詢和康樂服務。除了社區服務站參與這些活動，居家養老服務中心還會通過舉辦老年大學來豐富老年人的精神生活。

（2）農村居家養老服務模式：社區照護供給模式。農村居家養老服務模式與城市居家養老模式有顯著的不同；其主要組織者是農村的村委會和村干部，具體的服務人員是村委會雇傭的臨時服務人員，臨時服務人員的文化水平較低，大部分是四五十歲的中年人，專業技術性低。農村的經濟基礎比較薄弱，人民的觀念比較落后，籌集資金的渠道不多，資金的主要來源還是政府財政支出或者村委會集體籌資。服務的內容主要是一些很基礎的保潔、洗衣和餐飲等日常生活照料等服務，比較好點的農村社區機構會提供一些健康檢查、心理調節、法律咨詢和讀書閱覽室等服務內容。

農村居家養老的一項特色舉措是創辦老年食堂。因為農村有一些無人照顧的高齡老人和身體殘疾等的失能老人，因為自己身體不適，他們的吃飯問題有時候就是最大的問題。老年食堂的創辦就是首要解決吃飯問題。老年食堂會根據老年人的實際生活情況，收取適當比例的費用。其運營資金的差額部分，由村委會集體籌集或者依靠社會捐助。

在一些富裕的農村地區，會建立養老院。經濟條件較好但沒有照顧的老年人，尤其是對于半失能或者全失能的高齡老人，可以選擇入住這些養老院。在養老院里，有專業的服務技術人員人員負責照顧老年人，對老年人提供生活照料（例如洗衣服、做飯和打掃衛生等）、健康咨詢和精神慰藉。相對而言，農村養老院的收費標準還是比較低的，在一般老年人可承受的范圍以內。富陽市大源鎮勤功村居家養老服務照料中心是這一模式的典型。

戶院掛鉤供給模式。這種模式針對一些老年人有精神問題或者傳染病等問題，符合入住養老院的條件，但是養老院的服務不如家人照顧的好。就由其在家里居住，養老院會定期上門提供生活照料、就醫咨詢和心理慰藉等服務。這種服務的主要提供者是老年人的家人，養老院起到輔助和專業技術支持的作用。這種模式需要的服務費用并不多，老年人根據自己的實際情況交一部分費用，村委會運用集體資金補助一部分。桐廬縣戶院掛鉤的居家養老模式是這方面的典型代表。

三、 社區居家養老的國際趨勢與經驗

1. 養老服務模式的轉變：從機構照顧到社區照顧。從實踐的角度看，社區居家養老的有關國際經驗主要體現在兩個方面：一是從機構回歸社區，二是養老服務的直接提供者從公立部門向其他部門轉移，同時通過政府職能轉變彌補家庭養老照顧功能的弱化。

19世紀開始，伴隨著工業化進程的加快，西方發達國家經濟發達，從而承擔了大量的老年人養老工作。政府花費大量資金建立了很多福利院、托老所、療養院等機構，構建了宏大的養老保障網絡。很多獨居、失能和孤寡老人得以入住養老院安度晚年。但是伴隨著經濟危機的到來和西方福利制度的弊端逐漸體現，例如養老院運營成本高，雇傭的工人比較多，工作復雜繁瑣，但效率低下，老人的滿意度不高，老人的身體健康水平不能得到有效提高，老人的情感支持不多，情感慰藉方面也得不到滿足。在這種經濟壓力和老年人養老的困境，政府逐漸順應民心，調整養老戰略，呼吁并支持老年人回歸社區的家庭，接受家人的照顧和養老機構的專業技術支持。居家養老服務得到提倡和推廣，居家養老服務不僅成本低，效率高，有效利用了社區和家庭的固有設施和服務網絡，讓兒女與老年人更加充分的互動和支持，還能讓老年人產生安全感，避免陌生感和孤單感，情感方法也得到良好的關懷。為了推進居家養老模式的發展。英國開展了“反院舍化運動”，美國推出《全面醫療照顧》項目，旨在讓體弱多病的老年人在其社區居家養老。從2000年開始，日本政府實行護理保險制度，鼓勵老人脫離醫院，回歸社區和家庭。

2. 能促型政府理論的提出及其基本特征。從理論上，西方養老服務的理論由福利國家理論到能促型政府理論的轉變。20世紀70年代初，福利國家理論強調政府在人民養老事業中的主導地位，不管是養老機構的建立、養老服務的提供、養老產業的運營和養老效率的提高，全部要由政府大包大攬。但伴隨著福利國家弊端的顯現，出現了諸如經濟危機、道德危機和效率不足等缺點，人民的幸福感也沒有得到有效提高，社會理論家和政策制定者不斷反思福利國家理論的不足，愈發感覺政府在人民養老事業中的角色應該得到改變。能促型政府理論就是對福利國家理論的有效補充。能促型理論強調政府在養老事業中的角色不再是主導角度，起主導作用的應該是市場。通過市場的調節作用，推動養老事業的發展。政府主要通過財政等經濟手段，鼓勵企業參與養老設施的建立和養老服務的提供，鼓勵市場資金向養老產業傾斜。政府可以為無力購買養老服務的老年人提供經濟補助或者直接為其購買服務，為小企業舉辦養老機構提供便利的財稅政策，并且通過建立完善的監管機構對養老機構進行有效地監督，一旦發現問題，立即令其進行整改和調整。

四、 我國社區居家養老面臨的困難

1. 資金支持不足，地區發展不平衡。資金問題始終是困擾我國居家養老服務的大問題，我國東中西地區經濟發展不平等也造成了地區間養老服務差異很大。當前，居家養老的資金來源主要是政府財稅支持，老人自己負擔一部分和社會資金籌集。在經濟發達的東南沿海地區，政府資金的扶持力度很大，資金寬裕的政府可以向養老機構和社工機構購買大量的養老服務用以服務社區的居民。在經濟不發達的中西部地區，政府財政不足很難購買大量的養老服務，就造成政府層次引起的養老服務不平等。另一方面，在老人自身層面，政府如果不能幫助老人購買或者提供足夠的服務，老人自己負擔的部分就加重，對于經濟條件較好的老年人他們可以為自己的養老服務支付足夠的資金，但是經濟條件不好的老年人，尤其是下崗職工和貧困的孤寡老人，他們拿不出很多的錢購買養老服務，從而造成老年人群之間的養老服務水平不平等，對他們的身體健康和精神慰藉都造成一定的影響。

2. 專業服務人員和志愿服務隊伍匱乏。由于我國養老事業發展較晚，在很長時間內沒有得到有效重視，我國沒有完善的養老服務人才的培養體系，養老服務理論人才和實踐人才都很匱乏。很多的養老人才的培養和招募都還是對西方模式的生搬硬套，不是很符合中國的實際情況。盡管近年來我國加大了對社工方面等人才的培訓和培養，但是專業服務人才的市場缺口還很大。不僅專業服務人才缺乏，而且專業服務人才的待遇比較低，工作環境差，對耐心和毅力的要求高，很多大學畢業生不想也不愿意去從事服務老人的工作。當前居家養老服務的主要人員來自城市的下崗職工和農村進城打工人員，沒有固定職業的合同工和一部分低齡老人，整個老人服務隊伍的水平都很低。我國的志愿者隊伍建設也不完善，制度不合理，很多熱心人員無法加入志愿者隊伍，對志愿者的培訓和支持力度也不夠大。沒有一直穩定的高素質志愿者服務隊伍。

3. 服務管理不規范，缺乏有效監管。我國居家養老模式的法律規范還不夠，養老服務的很多環境還面臨著法律上的空白。養老機構的運營和管理經常無章可循，摸著石頭過河，經常出現運營不善和管理漏洞。個別養老機構會出現虐待老人的事情，甚至實現安全事故。一些養老機構服務質量差，服務效率低，社會效益低，不僅無法讓老人享受到高效優質貼心的服務，反而會使老人身心俱疲甚至受到傷害。

4. 城鄉差距大，農村養老水平亟待提高。相對于城市，農村的問題更加嚴重。大量農村人涌入城市打工，農村空巢老人比例很高，農村的老齡化情況更加嚴重。農村老人的經濟收入低，受傳統文化影響達，入住養老院的意愿不高，而絕大部分村委會的資金籌集能力很低，無法為農村老年人提供足夠的養老服務。農村養老產業發展慢，養老市場利潤小，養老企業不愿在農村發展經營。這一切導致農村居家養老水平遠遠落后于城市，急切需要政府政策和資金的傾斜。

五、 完善發展我國社區居家養老服務體系的建議

1. 更好發揮政府引導作用。推廣建立長期護理保險制度，提供穩定的資金保障和服務供給。完善政策法規，為發展居家養老事業提供政策保證。加強監督和評估，促進養老服務評估專業化，以促進居家養老服務品質提升。強化社會資本準入與管理。鼓勵社會資本投入居家養老領域，增加對營利性養老機構的優惠政策。

2. 落實社區在養老服務中的依托作用。建立社區居家養老服務網，建立健全社區居家養老服務網，整合社區層面的資源。整合資源，加強設施建設。充分利用社區內的設施資源。合理利用社區內人力資源，加速專業人才隊伍建設和志愿者服務隊伍建設。開展個性化的服務項目。逐步實現服務項目和形式多樣化，由老年人根據自己的實際需求選擇適合的服務項目和服務形式。

參考文獻：

[1] 劉益梅.社區居家養老服務模式的實現路徑探討[J].新疆師范大學學報（哲學社會科學版），2014，（2）：117-121.

[2] 閻青春.四種居家養老服務模式的“利”與“弊”[J].社會福利，2009，（3）.

[3] 俞賀楠，王敏，李振.我國社區居家養老模式的出路研究[J].河南社會科學，2011，（1）.

[4] 楊成波.農村居家養老服務供給模式和對策建議[J].農業經濟，2015，（11）.

[5] 楊成波.農村居家養老服務供給模式和對策建議[J].農業經濟，2015，（11）.

[6] 章曉懿.城市社區居家養老服務質量研究[D].鎮江：江蘇大學學位論文，2012.

[7] 王思佳.我國社區居家養老模式的發展路徑與建議[J].統計與管理，2017，（7）：130-131.

基金項目：國家社科青年基金項目（項目號：15CRK004）。

作者簡介：王延濤（1985-），男，漢族，山東省德州市人，北京大學社會學系2014級社會學博士生，研究方向為人口經濟學；王媛杰（1991-），女，漢族，浙江省諸暨市人，廣東省社會科學院2014級人口學碩士，就職于浙江省諸暨市東白湖鎮鎮政府，研究方向為人口與城市化。

收稿日期：2018-04-21。