居民醫(yī)保應避免泛福利化

近年來，居民基本醫(yī)療保險制度（包含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療）有了長足進步，籌資水平不斷提升，覆蓋范圍不斷擴大，報銷金額不斷提高。但同時，必須警惕一種貌似合理的危險傾向——泛福利化。

“看起來”很惠民

在居民基本醫(yī)療保險制度中，籌資方主要為政府和參保居民，因此，“政府主導”的性質比較突出：由政府主導建立相關制度框架并組織實施經辦；基金來源中政府財政補助占據相當份額；著重強調制度的公平性和社會效應。

然而，在各地發(fā)展的過程中，居民醫(yī)保逐漸出現了泛福利化傾向。所謂泛福利化不是說居民醫(yī)保籌資水平和報銷比例已經達到某種高度，而是指在政策和管理方面出現了一定的福利色彩和福利傾向，主要表現為個人繳費越少越好、政府補助越多越好，報銷比例越高越好、報銷范圍越廣越好，群眾就醫(yī)越自由越好、醫(yī)保限制越少越好。這些表現本身，又是一個邏輯上相互矛盾的閉環(huán)：由于個人繳費在總籌資額中的占比較低，個人對自身健康責任體現不足，兼之相對寬泛的報銷范圍和過度強調的就醫(yī)自由，共同導致了被大量釋放的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求中不合理需求占比較大，醫(yī)療總費用上漲迅速。在持續(xù)走高的報銷比例要求下，醫(yī)保基金增長速度如果低于醫(yī)療總費用增長速度，勢必會存在赤字風險，繼而影響醫(yī)保制度的可持續(xù)運行。

事實上，用過度承諾討好民眾，會導致效率低下、增長停滯、通貨膨脹，收入分配最終反而惡化。因此，泛福利化的傾向只是“看起來”惠民，實際上危害的是整個制度的科學健康可持續(xù)發(fā)展。

受益人權利和義務不對等

為什么會出現泛福利化傾向？

首先，是基本醫(yī)療保障制度運行框架中三方博弈失衡的結果。

在基本醫(yī)療保障制度運行框架圖中，3個主要角色是患方、醫(yī)方（醫(yī)療服務提供者）和保方（醫(yī)療保障機構）。和通常產品供需雙方的博弈不同，有了醫(yī)療保障之后，在按服務項目收費的情況下，對于患方的激勵是“不看白不看”，對醫(yī)方的激勵是提供盡可能多、盡可能貴、盡可能復雜的服務，而這些服務不一定是成本效益最高的。供需雙方都有動力來擴大醫(yī)療服務的數量和成本。要提高醫(yī)保基金的使用效率和效益，保方必須采取相應的措施來限制供需雙方的行為。但是在患方、醫(yī)方和保方的三角博弈中，醫(yī)方有信息優(yōu)勢和專業(yè)優(yōu)勢，患方作為輿論認可的“弱勢群體”具有道德優(yōu)勢。

關于居民醫(yī)療保險制度的完善，患方基于自身利益考慮，觀點肯定是“個人繳費越少越好，政府補助越多越好；報銷比例越高越好，報銷范圍越廣越好；就醫(yī)越自由越好，限制越少越好”。醫(yī)方觀點則是“群眾就醫(yī)越自由越好，醫(yī)保限制越少越好”。在患方和醫(yī)方的觀點占據民意大多數的時候，泛福利化的傾向也就形成了。

其次，是提升群眾參保意識的副產物。

不論是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險還是新農合，在制度運行之初都是由政府大力推行，各級政府財政補助逐年提升，報銷比例也逐年大幅度提高。對于參保人而言，這種由財政資金大力支持的醫(yī)療保障制度“性價比”較高，自然容易接受，因此，居民基本醫(yī)療保險在短時間內可以快速推廣完善。但是這種較高“性價比’的醫(yī)療保障制度也容易給人一種錯覺，“在居民基本醫(yī)療保險中，財政資金就是應該占籌資總額的大多數且應該逐年大幅度提升”。這無疑違背了基本醫(yī)療保險制度中受益人權利與義務應該對等的規(guī)律，也是泛福利化傾向產生的原因之一。

“主導”不等于“全包”

要防止泛福利化傾向，首先要堅持“政府”主導而不是“市場”主導，社會醫(yī)療保障制度作為一定福利政策的社會公益事業(yè)，具有行政特征和公益性質，不能完全放給市場來調控，但堅持政府“主導”而不是政府“全包”，泛福利化傾向其實走的就是希望“政府全包”的路子，希望政府可以解決所有問題，報銷所有費用，擔負所有風險，這顯然是不符合社會經濟發(fā)展現狀的。

其次，要明晰社會醫(yī)療保險制度的邊界和責任。社會醫(yī)療保險制度的保障范圍與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度應相適應，保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。社會基本醫(yī)療保險與大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、社會慈善等要實現有效的銜接，以構建多層次的醫(yī)療保障體系，對應多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。只有這樣，才能保證基本醫(yī)療保障范圍的穩(wěn)定性、可持續(xù)性和合理性，同時也為商業(yè)健康保險留出穩(wěn)定的政策預期和發(fā)展空間。

同時，強調受益人權利與義務的統(tǒng)一。必須強調基本醫(yī)療保障制度中受益人權利與義務的統(tǒng)一，強調個人是本人健康的最大責任人，履行繳費的義務和責任。對于困難居民則由民政部門的救助來托底。

此外，要進一步提升專業(yè)化管理水平。與其他社會保障制度相比，社會醫(yī)療保障制度有其獨特性：保險賠付的獨特性，一方面具有經常性、隨機性和突發(fā)性的特點；另一方面不僅要補需方（參保人），還要補供方（醫(yī)療機構），不僅是提供費用補償，還要協調供方和需方之間復雜的供需關系。涉及面的廣泛性和復雜性，社會醫(yī)療保險發(fā)展與社會生產力發(fā)展水平密切相關，要求在管理中充分考慮到社會經濟發(fā)展水平；社會醫(yī)療保險涉及醫(yī)療服務機構、藥品供應機構、參保人等多方互相之間復雜的權利和義務關系，要求在管理中掌握衛(wèi)生經濟、衛(wèi)生管理、衛(wèi)生服務的流程和規(guī)律。鑒于醫(yī)療服務的特殊性，必須掌握醫(yī)療服務的需求和供給，引導和控制醫(yī)療服務供需雙方的行為，確保醫(yī)療保險資源、基金的合理利用。保費測算的復雜性，受益人會多次遭遇疾病風險，而且風險的強度不同，且在醫(yī)保費用支付過程中，醫(yī)療機構存在誘導醫(yī)療消費需求的積極性和空間，參保人也存在要求過度醫(yī)療的積極性和空間，導致每個人的醫(yī)療消費開支彈性很大。

因此，社會醫(yī)療保險相對于其他社會保險項目，在風險的測算和費用的控制等方面更加復雜和困難。社會醫(yī)療保險制度的這些特殊性，都要求在管理中必須掌握并利用好相關專業(yè)知識和規(guī)律，否則很容易跑偏。