支氣管肺泡灌洗液結(jié)核桿菌檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核中的診斷價(jià)值

余歡成　陳玲　祝國(guó)強(qiáng)

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗液（BALF）結(jié)核桿菌檢測(cè)在菌陰肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2016年4月～2017年6月我院住院及門診共60例痰結(jié)核菌陰性的肺部感染者行支氣管檢查，收集BALF進(jìn)行涂片找抗酸桿菌、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、熒光定量PCR檢測(cè)結(jié)核DNA，以分析我院BALF檢測(cè)在菌陰性肺結(jié)核患者中的診斷價(jià)值。結(jié)果 BALF三種檢查方法確診肺結(jié)核患者26例，占43.3%。熒光定量PCR在菌陰性肺結(jié)核患者中的檢測(cè)靈敏度為84.5%，特異度為94.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%，陰性預(yù)測(cè)值為88.9%；培養(yǎng)法在菌陰性肺結(jié)核靈敏度為46.2%，特異度為100.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.0%，陰性預(yù)測(cè)值70.8%，與非結(jié)核疾病比較，檢測(cè)結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。 結(jié)論 支氣管肺泡灌洗術(shù)是一項(xiàng)安全的檢測(cè)技術(shù)，BALF結(jié)核桿菌檢測(cè)可提高菌陰肺結(jié)核的診斷陽(yáng)性率，熒光定量PCR檢測(cè)具有快速、特異性高的特點(diǎn)，具有較高的診斷價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 肺泡灌洗液；菌陰肺結(jié)核；熒光定量PCR；診斷

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）12-0073-03

Diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchioloalveolar lavage fluid in bacteria negative pulmonary tuberculosis

YU Huancheng CHEN Ling ZHU Guoqiang LIU Yun

Department of Respiratory Medicine，the Fifth Affiliated Hospital of Nanchang University，the First Peoples Hospital of Fuzhou in Jiangxi Province，F(xiàn)uzhou 344000， China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of the detection of mycobacterium tuberculosis in bronchoalveolar lavage fluid（BALF） in bacteria negative pulmonary tuberculosis. Methods From April 2016 to June 2017， 60 patients with pulmonary infection who were negative to sputum mycobacterium tuberculosis in the outpatient and inpatient departments in our hospital were examined with bronchoscopy. BALF was collected for smear test to find acid-fast bacilli， and mycobacterium tuberculosis culture， and fluorogenic quantitative PCR were carried out for the detection of tuberculosis DNA， so as to analyze the diagnostic value of BALF test in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis in our hospital. Results 26 patients with pulmonary tuberculosis who were confirmed by the three methods of BALF examinations accounted for 43.3%. The detection sensitivity of fluorescent quantitative PCR in the patients with bacteria negative pulmonary tuberculosis was 84.5%， the specificity was 94.1%， the positive predictive value was 91.7%， and the negative predictive value was 88.9%； the sensitivity of culture method in the bacteria negative pulmonary tuberculosis was 46.2%， the specificity was 100.0%， the positive predictive value was 100%.0， and the negative predictive value was 70.8%. Compared with non-tuberculosis disease， the differences of test results were statistically significant. Conclusion BALF is a safe detection technique. BALF mycobacterium tuberculosis test can improve the diagnostic positive rate of bacteria negative tuberculosis. Fluorescent quantitative PCR has the characteristics of fast detection and high specificity， which has a higher diagnostic value.

[Key words] Bronchoalveolar lavage fluid（BALF）；Bacteria negative pulmonary tuberculosis；Fluorogenic quantitative PCR；Diagnosis

肺結(jié)核病是我國(guó)重點(diǎn)防控的慢性傳染病之一，其中痰結(jié)核菌陰性肺結(jié)核占比較大，在我國(guó)約占70%[1]，且菌陰肺結(jié)核患者比例也呈上升的趨勢(shì)。因肺結(jié)核患者多為少痰或無(wú)痰，以致臨床上痰找抗酸桿菌、痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低，靈敏度差，容易漏診、誤診。本研究對(duì)60例菌陰肺部感染患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，留取BALF涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)結(jié)核桿菌、PCR法檢測(cè)結(jié)核DNA，分析其對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2016年4月～2017年6月我院門診及住院的60例肺部感染患者。患者均經(jīng)胸部影像學(xué)檢查證實(shí)肺部感染，經(jīng)抗生素治療無(wú)明顯改善，痰結(jié)核菌涂片3次均陰性，均未能明確診斷但臨床傾向于肺結(jié)核者。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)提示肺部感染，但經(jīng)抗生素治療后有效；臨床考慮肺結(jié)核且痰涂片陽(yáng)性[1]。納入的60例患者，其中男37例，女23例，年齡23～70歲，平均（46.4±8.6）歲，病程1～4年。

1.2研究方法

所有患者均進(jìn)行纖維支氣管檢查并留取BALF，行結(jié)核桿菌涂片、培養(yǎng)及PCR檢查，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能等抽血化驗(yàn)及胸部影像學(xué)檢查。根據(jù)胸部CT選擇最佳灌洗部位（對(duì)于彌漫性疾病，選擇右中葉[2]或左舌葉），將生理鹽水20～50 mL通過纖維支氣管鏡灌入到相應(yīng)支氣管肺段內(nèi)，然后纖維支氣管鏡負(fù)壓吸引，收集灌洗液到無(wú)菌瓶，可重復(fù)灌洗2～3次，收集10～20 mL灌洗液送檢涂片、培養(yǎng)和PCR檢測(cè)。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方法

1.3.1 BALF涂片找抗酸染色桿菌 按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)“結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程”[3]操作，用萋-尼氏抗酸染色法，油鏡下觀察，1～9條抗酸染色桿菌/100視野為陽(yáng)性。

1.3.2 培養(yǎng) 使用BacT/Alert3D全自動(dòng)分枝桿菌快速培養(yǎng)儀器系統(tǒng)進(jìn)行臨床標(biāo)本的分離培養(yǎng)。

1.3.3 實(shí)時(shí)熒光PCR檢測(cè) 使用美國(guó)ABI公司ABI Prism7300（JYKXQ037）儀和中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司結(jié)核分支桿菌核酸檢測(cè)試劑盒（PCR-熒光法，生產(chǎn)批號(hào)：2016003）進(jìn)行熒光定量PCR檢測(cè)BALF結(jié)核分枝桿菌DNA。DNA基因拷貝數(shù)量>1×103拷貝/mL為陽(yáng)性。

1.4 分析方法

靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法檢測(cè)菌陰肺結(jié)核患者BALF結(jié)果比較

60例菌陰肺部感染患者BALF分別用涂片、培養(yǎng)、PCR檢測(cè)，26例確診為肺結(jié)核，占43.3%。培養(yǎng)法、熒光定量PCR檢測(cè)與非結(jié)核患者相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；涂片法與非結(jié)核患者相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 BALF三種檢查方法靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較

BALF熒光定量PCR靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，但存在2例假陽(yáng)性；BALF培養(yǎng)陽(yáng)性及涂片陽(yáng)性患者均為PCR檢測(cè)陽(yáng)性患者，符合率100.0%。三種檢查方法對(duì)菌陰肺結(jié)核患者靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值比較見表2。

2.3 不良反應(yīng)

所有患者在進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗過程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。術(shù)中出現(xiàn)輕度咳嗽20例、短暫性血氧飽和度下降5例、支氣管痙攣1例，未出現(xiàn)肺泡灌洗后發(fā)熱及氣胸等不良反應(yīng)。術(shù)后出現(xiàn)痰中帶血18例、咽部不適15例，短時(shí)間（1～3 d）內(nèi)均恢復(fù)正常。

3 討論

2013年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)，全球約有900萬(wàn)肺結(jié)核患者，我國(guó)為98萬(wàn)人[4]。自2000年開始，盡管全球肺結(jié)核發(fā)病率每年下降1.5%，死亡率下降22%，但對(duì)于全球特別是發(fā)展中國(guó)家肺結(jié)核仍然是一個(gè)發(fā)病率和死亡率都很高的疾病。為了降低結(jié)核桿菌感染所致的死亡，臨床上一直在研究肺結(jié)核診斷的有效方法，以便進(jìn)行早期診斷及有效治療。目前肺結(jié)核的診斷方法，主要是通過臨床表現(xiàn)觀察[5]、涂片法、培養(yǎng)法、胸部影像學(xué)、結(jié)核抗體、干擾素、淋巴細(xì)胞檢測(cè)[6]、基因檢測(cè)、活體組織檢查等[7]，其中以胸部影像學(xué)在肺結(jié)核診斷中廣泛應(yīng)用，有研究[8，9]表明胸部影像學(xué)檢查不利于菌陰性肺結(jié)核的早期診斷；細(xì)菌學(xué)檢測(cè)仍為肺結(jié)核確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但培養(yǎng)法耗時(shí)長(zhǎng)，不利于早期診斷和治療，涂片法因制片、污染等多種因素將影響痰檢細(xì)菌學(xué)結(jié)果，且早期肺結(jié)核檢出陽(yáng)性率并不高，所以用于臨床早期診斷的價(jià)值有限。

PCR方法已經(jīng)廣泛用于結(jié)核的早期診斷，而實(shí)時(shí)熒光定量PCR較經(jīng)典PCR更快捷及具有更好的重復(fù)性而被廣泛應(yīng)用[10，11]。本研究結(jié)果顯示熒光定量PCR檢測(cè)的方法靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較高，相比涂片、培養(yǎng)在靈敏度和時(shí)效性上具有更大的優(yōu)勢(shì)，與既往研究[12-14]具有一致性。

近年來，纖維支氣管鏡診療技術(shù)已成為肺部疾病的重要診斷手段，多項(xiàng)研究顯示纖維支氣管鏡對(duì)菌陰肺結(jié)核在單獨(dú)檢查[15]及聯(lián)合檢測(cè)中都具有重要的診斷價(jià)值[16]。支氣管肺泡灌洗液直接取材于病灶處，局部微生物濃度高，污染率低，致病菌檢出概率高，且無(wú)痰患者也可行此項(xiàng)檢查。本研究BALF進(jìn)行三項(xiàng)檢測(cè)均可提高菌陰肺結(jié)核的診斷率，其中以PCR的敏感性及特異性顯著。若支氣管鏡下檢查（鏡下改變及BALF行PCR、涂片、培養(yǎng)檢查）聯(lián)合胸部CT、結(jié)核菌素試驗(yàn)、血沉、高敏C-反應(yīng)蛋白，其在菌陰肺結(jié)核的診斷陽(yáng)性率可高達(dá)82.4%，達(dá)到與菌陽(yáng)性肺結(jié)核近相同的陽(yáng)性率[17]。胡迎春等[18]研究證實(shí)，對(duì)不典型肺結(jié)核患者行支氣管鏡下活檢病理、刷檢、支氣管肺泡灌洗液的陽(yáng)性率分別為59.6%、62.7%、71.4%，三者結(jié)合的陽(yáng)性率為100.0%。Jacomelli M等[19]研究表明支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)在菌陰性肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性分別為60%和100%，結(jié)合支氣管鏡活檢其敏感性可升高至84%。本研究由于入選病例均考慮肺部感染患者，未對(duì)患者行常規(guī)支氣管鏡下活檢，在一定程度上影響了支氣管鏡檢查對(duì)菌陰肺結(jié)核的診斷陽(yáng)性率。

支氣管肺泡灌洗術(shù)是一種安全的檢查方法，并發(fā)癥發(fā)生率低，即使對(duì)于兒童，其安全性也是可以得到保證[20]。本研究出現(xiàn)的不良反應(yīng)有咳嗽、短暫的低氧血癥、支氣管痙攣、痰中帶血、咽部不適，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也未發(fā)生灌洗后發(fā)熱、氣胸等并發(fā)癥。

綜上所述，肺泡灌洗液PCR法檢測(cè)結(jié)核DNA的結(jié)果具有敏感性高、特異性高和快速的特點(diǎn)，有助于早期診斷肺結(jié)核。對(duì)于痰菌陰性、疑似肺結(jié)核的臨床病例，適宜行纖維支氣管鏡檢查并留取BALF行結(jié)核桿菌相關(guān)細(xì)菌學(xué)及PCR檢測(cè)，以減少臨床上結(jié)核漏診、誤診。

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（收稿日期：2017-12-29）