循證護(hù)理在神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用

宋麗萍

（欽州市第二人民醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

神經(jīng)外科重癥患者處于昏迷狀態(tài)，意識(shí)障礙喪失了咳嗽反射功能，需行氣管切開(kāi)排出呼吸道分泌物。呼吸道護(hù)理能夠維持正常呼吸功能，直接影響患者的預(yù)后效果及康復(fù)質(zhì)量[1]。循證護(hù)理是結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性、時(shí)效性、科學(xué)性制定個(gè)性化護(hù)理措施，提供優(yōu)質(zhì)人性化服務(wù)。我們對(duì)神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后呼吸道運(yùn)用循證護(hù)理，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2015年1月至2017年5月收治的神經(jīng)外科重癥氣管切開(kāi)術(shù)后患者68例，均行輔助通氣治療。其中男性40例，女性28例；年齡32～69歲，平均年齡（54.25±3.71）歲；包括18例大面積腦梗死、27例腦出血、11例重型顱腦腦外傷、12例腦腫瘤。隨機(jī)對(duì)照法分為觀察組與對(duì)照組各34例，兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：兩組患者治療方案相同，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、換藥護(hù)理、吸痰護(hù)理、皮膚護(hù)理等；觀察組采用循證護(hù)理。

1.2.1 成立循證小組：成立循證護(hù)理小組，檢索文獻(xiàn)，全面評(píng)估患者病情，結(jié)合病情及臨床經(jīng)驗(yàn)，制定出個(gè)體化護(hù)理方案，確定安全有效的吸痰、合理的呼吸道濕化及氣管套管護(hù)理方法。

1.2.2 呼吸道濕化：①證據(jù)來(lái)源：0.45%氯化鈉液濕化效果較好；濕度為100%，溫度約為37 ℃，促使纖毛正常運(yùn)動(dòng)，不刺激呼吸道黏膜，促進(jìn)分泌物順利排出；持續(xù)濕化法對(duì)刺激性小、濕化效果好。②護(hù)理方法：持續(xù)氧霧濕化法，在氣管插管通氣處安裝濕化裝置，將37 ℃的0.45%氯化鈉液250 mL持續(xù)滴入呼吸道，滴速3 mL/h，痰液黏稠者5 mL/h；根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑加入治療藥物，即0.9%氯化鈉溶液+糜蛋白酶+地塞米松+敏感抗生素等；配合霧化吸入3次/天，15～20分鐘/次；痰液稀薄、呼吸急促提示濕化過(guò)度；咳嗽加劇、血壓升高、痰液黏稠、眼結(jié)膜充血水腫提示濕化不足；不能濕化患者注射無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，刺激咳嗽排痰。

1.2.3 有效吸痰。①證據(jù)來(lái)源：將吸痰管插入到氣管隆突位置后上提2 cm，壓力約為14.0 kPa，吸痰時(shí)間低于15 s，嚴(yán)格無(wú)菌操作，不能頻繁吸痰，避免發(fā)生呼吸道潰瘍、黏膜出血等損傷，動(dòng)作輕柔；把握吸痰時(shí)機(jī)，給予短時(shí)間純氧，以避免低氧血癥；采用分步吸痰法，損傷小、并發(fā)癥少。②護(hù)理方法：選用質(zhì)地光滑、彈性好、軟硬適中、不易扭曲的吸痰管，可以減少氣道刺激和損傷，提高舒適度；掌握吸痰指征，用聽(tīng)診器聽(tīng)到痰阻聲或痰鳴聲，或血氧明顯下降，確定痰液位置；給予高濃度吸氧3 min，提高血氧飽和度；吸痰前調(diào)好負(fù)壓，吸盡氣管套管內(nèi)的痰液；將吸痰管向內(nèi)插入2 cm，螺旋式輕輕上提，患者咳嗽反射弱采用深部吸痰。

1.2.4 氣管套管護(hù)理：①證據(jù)來(lái)源：聚維酮碘消毒液使用安全性最佳；使用時(shí)應(yīng)遵循雙消毒的原則，每次8 h。②護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免醫(yī)源性感染，每天取出氣管內(nèi)套管（4次）3次，送供應(yīng)室用多酶清洗劑進(jìn)行初步清洗，再用流動(dòng)水徹底清洗，待干后用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈；高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌后送回科室備用；（用0.5%聚維酮碘浸泡5 min，流動(dòng)水徹底清洗，待干后再浸泡5 min，用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈）；吸痰管及時(shí)更換；病房每日消毒3次，定時(shí)通風(fēng)換氣；戴無(wú)菌手套；每日進(jìn)行氣管切口護(hù)理2次，及時(shí)更換紗布；加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/天。

1.2.5 切口換藥護(hù)理：①證據(jù)來(lái)源：切管切開(kāi)后與呼吸道直接接觸，易受呼吸道分泌物污染導(dǎo)致感染。碘伏進(jìn)行切口消毒效果較好，能夠保證消毒質(zhì)量，減少不良影響。②護(hù)理方法：定期應(yīng)用無(wú)菌紗布包扎切口，每日應(yīng)用碘伏清理切口與氣管分泌物污染處，定期切口分泌物送檢，早期采取對(duì)癥處理[2]。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄氣管套管堵塞、黏膜損傷以及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率；患者及家屬護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析兩組所得的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥情況比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（11.76% vs 47.06%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理滿意度比較：觀察組患者滿意度為顯著高于對(duì)照組（94.12%vs 76.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

隨著生活水平的不斷提高，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注護(hù)理工作質(zhì)量，循證護(hù)理模式作為目前較為常用的護(hù)理模式之一[3]，在神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后逐步應(yīng)用。采用呼吸道濕化、吸痰、氣管套管護(hù)理等手段，制定不同針對(duì)性最佳護(hù)理方案，保證呼吸通暢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)速度，改善預(yù)后，提升護(hù)理滿意度。

3.1 最佳濕化方法：呼吸道濕化能夠保證引流通暢，預(yù)防肺部感染。①濕化液：0.9%氯化鈉溶液蒸發(fā)快，鹽分沉積，易引起支氣管肺水腫，阻礙氣體交換，而0.45%氯化鈉注射液具有再濃縮作用，刺激性更小。②溫度：濕化液溫度過(guò)低，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，失去濕化效果，呼吸道過(guò)敏者發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)[4]，誘發(fā)哮喘和寒戰(zhàn)；溫度過(guò)高使體溫升高，纖毛運(yùn)動(dòng)消失，出現(xiàn)喉痙攣、呼吸負(fù)擔(dān)加重、燒傷呼吸道等癥狀，應(yīng)保持在36.5～37 ℃，纖毛方可正常活動(dòng)。③濕化方式：連續(xù)濕化法液體流速恒定，滴小而均勻，沒(méi)有刺激，利于痰液排出，縮短吸痰時(shí)間，降低吸痰次數(shù)，提高患者舒適度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 及時(shí)有效吸痰：能夠改善通氣效果，促進(jìn)分泌物順利排出，預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生。①吸痰時(shí)機(jī)：頻繁吸痰易損傷呼吸道，加重低氧血癥，增加出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰、血氧飽和度下降、聽(tīng)診雙肺濕性啰音時(shí)吸痰。②吸痰方法：分步吸痰法先吸盡潴留在導(dǎo)管內(nèi)的痰液，降低人為的肺部感染發(fā)生概率，徹底清除呼吸道分泌物。③吸痰時(shí)間：時(shí)間延長(zhǎng)使PaO2成倍降低，損傷氣管，顱內(nèi)壓增高，加重腦組織的損害，吸痰時(shí)間低于15 s。

3.3 加強(qiáng)氣管套管護(hù)理：循證依據(jù)結(jié)合臨床實(shí)際情況，直接取出內(nèi)套管后送供應(yīng)室用多酶清洗劑進(jìn)行初步清洗，再用流動(dòng)水徹底清洗，待干后用無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液沖洗干凈；高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行滅菌，高壓蒸汽滅菌法不僅可殺死一般的細(xì)菌、真菌等微生物，對(duì)芽孢、孢子也有殺滅效果，是最可靠、應(yīng)用最普遍的物理滅菌法。氣管套管每8 h更換1次，節(jié)省人力和物力，不會(huì)影響患者的睡眠休息，提高了護(hù)理滿意度[5]。

綜上所述，神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)用證循護(hù)理，可促進(jìn)呼吸順暢，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善護(hù)患關(guān)系，預(yù)后好，康復(fù)快，值得臨床推廣。