急性缺血性腦卒中溶栓救治院內流程的研究

黃琳明 賴智勇* 崔 萍 張桂琴 張新高 丁中印

（自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000）

急性腦卒中是一組由急性循環障礙導致的局限性腦功能缺損綜合征，具有發病率高、病死率高、復發率高、致殘率高的特點，其發病率正在以每年8.70%的速度繼續上升，給國家及家庭造成了巨大的經濟負擔[1]。其包括急性缺血性腦卒中和急性出血性腦卒中，其中急性缺血性腦卒中占了大約70%。國內外的指南均強烈推薦，如沒有禁忌證，對發病時間在4.5 h內的急性缺血性腦卒中患者，盡快給予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療，靜脈溶栓治療是目前公認的最有效的治療方法[2-3]。但是靜脈溶栓治療的療效與溶栓時間有確切的相關性，開始得越早，治療療效就越好，且風險也越小[4]。因此，為了縮短我院對急性缺血性腦卒中患者從就診到溶栓治療的時間（door-to-needle time，DNT），從2015年9月開始，協調各科室優勢資源，完善院內救治流程，建立了急性缺血性腦卒中急診綠色通道，在縮短DNT方面取得一定成效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2015年9月至2017年3月，進入我院急性缺血性卒中溶栓綠色通道的患者共20例，其中男8例，女12例；年齡為32～82歲，平均（65±14）歲，17例有糖尿病，19例有高血壓病，8例有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，10例有心房纖顫。

納入標準：①符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[5]；②年齡18～80歲；③發病時間在3 h內；④腦功能缺損癥狀持續超過1 h；⑤CT排除腦出血及大面積腦梗死早期影像學改變；⑥患者及家屬理解溶栓風險，同意溶栓治療，且簽署知情同意書。排除標準：①3個月內有嚴重頭顱外傷、嚴重腦梗死或心肌梗死史；3周內有胃腸或泌尿系統出血史；2周內進行過大的外科手術；1周內有在不易壓迫止血的部位行動脈穿刺史；②有嚴重心、肝、腎功能不全者；③并發有活動性出血者；④口服抗凝藥，INR＞1.5，或48 h內接受過肝素治療；⑤血小板計數＜100×109/L；⑥病情危重，首診NIHSS評分＞25分。

1.2 方法：溶栓治療為我院的“一把手工程”，成立了常務副院長親自任組長的溶栓多學科協作組，建立無縫連接的24 h/7 d隨時待命的綠色通道。制定有監管反饋制度和獎懲措施，有詳細溶栓流程，每個科室有工作職責，醫院下發有《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道登記本》，詳細記錄每個患者進入綠色通道后各個節點的時間，有“急性缺血性腦卒中靜脈溶栓綠色通道專用申請單”，檢驗科及放射科對持有此申請單的患者，第一時間完成檢查和報告結果，藥劑科見此申請單直接發藥。對溶栓患者均先搶救再繳住院費，如逃費，醫院承擔。醫務科對整個流程進行統一管理，定期監督檢查，各留存持續改進。設立專業的溶栓小組，配備專用電話，定期對溶栓小組成員、急診及門診的醫護人員進行卒中相關知識的培訓。

具體措施：①對發病3 h內到急診科或門診的疑似卒中患者優先就診，必須在2～5 min內通知溶栓小組，5～10 min內溶栓小組接診，如確診為急性卒中，立即啟動綠色通道。急診護士或溶栓小組護士立即就地抽血，專人送檢驗科及輸血科；同時通知溶栓病房護士憑溶栓綠色通道專用申請單到藥房取回rt-PA備用。②溶栓小組醫師護送患者至放射科，完成急診頭顱CT檢查，一旦排除腦出血及大面積腦梗死，評估患者暫時沒有溶栓禁忌證，立即向患者及家屬簡單講解溶栓治療的必要性、風險及獲益，征得同意后，將患者通過綠色通道直接送至溶栓病房。③患者進入溶栓病房后，護士立即完成溶栓前的準備，包括建稱重、立靜脈通道、床旁心電圖、NIHSS評分、洼田飲水試驗、監測血壓及血糖等；溶栓小組醫師與患者及家屬進行溶栓前的詳細溝通。④溶栓前相關輔助檢查結果正式報告必須在30～45 min內出具，溶栓小組醫師再次評估患者，如果無溶栓禁忌，最后再次與患者及家屬溝通，如果同意溶栓，立即簽字，給以rt-PA靜脈溶栓治療。

表1 院內各節點時間（min，±s）

表1 院內各節點時間（min，±s）

例數 發病至就診時間 就診到CT檢查時間 就診到治療時間20 103±67 24±12 41±17

表2 溶栓治療后的療效

1.3 評估指標：DNT；入院時、溶栓后7 d NIHSS評分。療效判斷公式：（治療后NIHSS評分-治療前NIHSS評分）/治療前NIHSS評分×100%計算。治愈：評分減少90%～100%；顯著好轉：評分減少46%～90%；輕度好轉：評分減少19%～45%；無效：評分減少0～18%；惡化：評分增加；死亡。總有效率=治愈率+顯著好轉率+輕度好轉率。終點事件：顱內出血、嚴重不良反應或死亡。

1.4 統計學分析：使用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

DNT最長55 min，最短25 min，平均為（41±17）min，溶栓前NIHSS評分20.35±5.01，溶栓后7 d NIHSS評分14.38±4.65，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

20例溶栓患者，其中18例完全或部分好轉出院，總有效率90%。1例出血轉化病情加重，1例病情重最終死亡。見表2。

3 討 論

“時間就是大腦”，腦血管閉塞后每1 min，將有190萬個神經元及138億個神經突觸因缺血而死亡，治療每耽誤10 min，今后就將有1%的急性缺血性腦卒中患者失去獨立生活的能力[6]。本研究發現，患者溶栓前NIHSS評分較溶栓后7 d的NIHSS評分明顯更高，差異有統計學意義，且患者的總有效率90%，病死率5%。說明患者通過溶栓治療，獲益大，風險較小，明顯改善患者的神經功能，值得推廣。

研究發現，靜脈溶栓開始得越早，療效就越好，風險也越小，DNT每縮短15 min，就可降低急性缺血性卒中患者5%的院內病死率[7]，但是縮短DNT非常困難。AHA/ASA研究顯示，美國自2003年至2007年期間1082家醫院共有25 504例患者接受靜脈溶栓，但其中只有26.6%的DNT≤60 min[7]。中國十一五期間中國國家卒中登記數據庫（CNSR）研究[1]顯示，DNT平均為116 min，中位數為115 min。導致DNT時間延長的原因主要為：急診分診錯誤、急診和門診醫師治療錯誤、運送及CT檢查、抽血檢驗等待時間過長[8]。歐美國家采取對急診醫務人員進行急性腦卒中識別及干預措施的培訓；組建院內急性腦卒中處置團隊；優化就診流程等[9]方法縮短DNT。為縮短DNT，我國醫務人員也在不斷嘗試，邢鵬飛等[10]的研究發現，卒中中心的建立及優化急性缺血性腦卒中患者的救治流程，能夠明顯縮短急性缺血性腦卒中患者的DNT時間。

我院將急性腦卒中患者的溶栓治療設為“一把手工程”，整合協調各個科室力量，醫務科監統一督質控，對各流不斷程優化，努力縮短DNT時間，使目前的DNT最長55 min，最短25 min，平均為（41±17）min，較國內報道的DNT平均時間短。我院的特色有：把原來的單一的串行醫學模式變為放射、檢驗、醫師溝通、護士處置同時進行的并行醫學模式；建立綠色通道，患者優先診治、檢查和出報告，減少排隊等候時間；設立專業溶栓小組，24 h在醫院待命，保證反應迅速；對進入溶栓病房患者，護士按路徑迅速完成溶栓前的處置，不必等待醫師的書面醫囑；先搶救再繳費，保證檢查、用藥環節不延誤。從懷疑患者需溶栓治療開始，溶栓小組醫師全程陪同，避免了患者及家屬對環境不熟而造成的延誤，同時取得了患者及家屬的認同，期間不斷向患者及家屬講解溶栓的意義、必要性、風險及獲益，解答患者及家屬的疑惑，縮短了家屬決策的時間[13]。但為更好改善患者預后，在更進一步縮短DNT方面，我院還有相當大的空間。