發揮綜合功能有了體制基礎

文／顧雪非

國務院新組建國家醫療保障局，目的在于革除管理體制弊端，進一步完善全民醫療保障制度，推進“三醫聯動”改革。此次機構改革將醫療保障制度的各項管理職責進行統一，結束了近15年的醫保分散管理歷史，有利于提升管理效能，減少重復建設。同時，整合了醫療服務和藥品價格管理、藥品招標采購政策制定等功能，超出了傳統醫療保險和救助制度范疇，奠定了充分發揮全民醫療保障制度綜合功能的體制基礎，有利于促進“三醫聯動”，進一步深化醫改。此外，國家醫療保障局由國務院直接管理，相對獨立，有利于強化全民醫療保障制度建設，但并不會因此弱化醫療保障制度與社會保險、社會救助、醫藥衛生體系之間的密切關聯。

角色升級 從被動支付變為主動購買

醫療保險的傳統功能較為單一，即分散參保人的疾病經濟風險。有觀點認為，醫療保險本應像其他險種一樣，通過核定參保人出險時的“健康損失”，來確定理賠額度；但由于在技術上難以實施，從而轉為賠付參保人發生的醫療服務費用。由于醫療服務的不確定性，以及醫患雙方的道德風險，醫保的角色常處于被動的“買單方”，為此，醫療費用增長過快、醫?；鹈媾R超支風險。

減少參保人道德風險的工具之一是“共付”即自付，防范醫療機構和醫生道德風險的主要辦法是支付方式改革。如此，醫保的角色就發生了實質性變化，變為醫療服務的主動購買者。但共付機制的壞處是可能讓貧困人群對醫療服務望而卻步，于是很多國家通過醫療救助制度或費用豁免機制來保護弱勢人群。而在支付方式改革中，醫保為了控制費用、加強醫療機構行為監管，從后付制改為預付制，也可能造成服務不足。

在醫療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫保的角色從被動的醫療費用支付方轉變到主動的醫療服務戰略購買者，將激發醫保功能升級。如果利用得當，醫保的綜合功能將得以發揮，包括分散疾病風險、衛生資源配置、改善衛生系統績效、促進國民健康、推進“三醫聯動”改革等，而基金的平衡只是最低要求。新組建的國家醫療保障局將醫保制度的各項管理職責進行統一，同時納入醫療服務和藥品價格管理、藥品招標采購政策制定等功能，正是為充分發揮全民醫保制度的綜合功能奠定體制基礎。

需要說明的是，國家醫療保障局納入醫療服務和藥品價格管理、藥品招標采購等職能，這一做法既有國家和地方實踐經驗的提煉，亦有理論的支撐。事實上，包括DRGs（疾病診斷相關組）等在內的支付方式，就涵蓋了醫療服務、藥品、耗材等的“打包”價格。在政府不再對藥品進行直接干預定價后，醫保作為最大的單一付費方，同時制定藥品支付標準、藥品價格談判機制等政策，將對藥品的價格形成重要影響。這些機制一旦成熟，政府則可從主導招標采購變為服務于招標采購，屆時的采購主體將是醫療機構或其采購聯合體，實現從計劃手段向市場機制的轉變。

單獨設立 經辦模式有待明確

醫療保障制度既是社會保障體系的一部分，也是醫藥衛生體系的一部分。醫保不是對參保人直接支付現金，而是購買醫療服務，這是醫療保障的特殊性，是醫療保險與養老保險等其他社會保險的根本區別，也是醫療救助與最低生活保障制度的根本差異。

單獨設立國家醫療保障局，由國務院直接管理，有利于全民醫療保障制度的發展和完善。同時，也不會弱化醫療保險與社會保險體系、社會救助體系的關聯。因為醫療保險和社會保險等在籌資上的關聯仍然緊密，醫療救助對象的界定和“低保”認定的標準仍然高度相關。醫保和醫藥衛生體系的關系更不必說，醫保購買醫療服務，在健康中國背景下還可能購買健康管理等健康服務；DRGs的相關標準，則既是醫保支付標準，也是醫學分組和評價標準。

醫保有宏觀和微觀兩個層面，宏觀層面的問題是誰來主管，微觀層面的問題是誰來經辦。從委托代理關系來看，醫保經辦機構受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、經辦機構和政府“三方四角”關系中，供方處于絕對信息優勢地位，政府和醫保經辦機構所有行為的目的都是為了減少信息不對稱，矯正市場失靈。因此，經辦機構的執行能力，決定了醫保制度的效率。

此次改革方案并未提及醫保的經辦管理模式。我們面臨的選擇是單一保險人體制或者多元保險人體制，二者各有利弊。單一保險人體制的談判和購買能力更強，多元保險人體制更看重經辦主體之間的競爭和參保人的選擇權。目前，我國醫保經辦主體的現狀是多元的、非競爭的狀態，參保人基本無選擇權；商業保險等社會力量可以參與大病保險和基本醫保的經辦，但是參與度并不高。而且，當前醫保經辦機構的管理水平和能力都亟待提高。因此，下一步需要科學評估、審慎權衡，作出適合我國國情的醫保經辦模式選擇。

協同聯動 除了組織保障更需合力推進

組建國家醫療保障局為充分發揮醫保制度的綜合功能提供了組織保障，但協調聯動推進改革仍需多方努力。比如，在醫保支付方式“結余留用，合理超支分擔”的激勵機制下，醫院要追求成本最小化，但如果醫生的薪酬機制依然與個人及所在科室的創收額度掛鉤，會導致機構層面關注藥品價格和服務成本問題，但醫生層面依然沿用按項目付費的績效評價系統、沒有產生節約成本的內在動力。

同時，灰色收入、回扣機制依然存在，放大了醫生個人目標與醫藥企業銷售目標的一致性以及醫生利益與醫院利益的矛盾，從而難以真正調動醫生的積極性，無法實現醫生行為的轉變。

另外，醫保支付方式改革需要具備的前提條件之一，是公立醫院具備內部人事管理、科室設置、收入分配、副職推薦、中層干部任免、年度預算執行等微觀層面的運營自主權，這也正是現代醫院管理制度的基本內涵之一，但目前仍處于探索階段，還未形成實際成效。

因此，建立國家醫療保障局只是邁出了第一步，后續的協同聯動改革仍需要多方合力推進。