為醫院改革提供強大推動力

文／于德志

從擴面轉向提質增效

2006年，筆者曾撰文提出，健全醫療保障制度是解決看病難、看病貴的重要途徑。當時，我國醫保制度還不健全，老百姓大病費用負擔沉重。經過不斷地努力，我國已經基本建立起覆蓋全民、“3+2”模式（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合3項基本醫保，醫療救助和商業健康保險兩項補充醫保）的醫保制度，群眾就醫費用負擔明顯減輕。但由于不同醫療保險制度分屬不同部門管理，推動醫改難以形成合力。

2016年，筆者再次撰文提出，醫保是醫改的“牛鼻子”，處于各項改革措施的核心位置，尤其是整合不同醫保形成單一支付方，對于推動醫療機構改革、引導患者合理就醫等將產生巨大作用。此次機構改革中國家醫保管理體制的變化，標志著我國的醫療保障制度建設從按照人群分別建立醫保制度、快速實現人群全覆蓋的初級階段，進入建設單一支付方、提高保障水平與效率的新階段。這一變革最突出的特點是，醫保將成為醫院變革的重要推動力，醫保支付方式將成為撬動醫療服務行為變化的重要杠桿，也是推進分級診療、解決群眾看病難、看病貴問題的重要舉措。醫保體制改革將是進一步深化醫改的動力源泉。

醫保牽動醫改“牛鼻子”

2017年10月，安徽省印發《關于成立省醫療保障管理委員會及其辦公室的通知》，成立安徽省醫療保障管理委員會及其辦公室。安徽方案的特色是在整合城鎮職工、城鎮居民、新農合等基本醫保制度的同時，強化醫保、醫療、醫藥三醫聯動，醫保辦與醫改辦整合為一個機構，由市政府直管。省政府成立了醫療保障委員會和相應辦公室，將人社、衛生、民政相關部門的醫保職能，衛生部門的藥品采購，物價局的價格管理統一交市醫改辦。醫改辦同時加掛醫保辦牌子，內設綜合管理、醫改政策、醫保管理、藥械供應、服務價格、監督稽查等功能管理部門。目前，這一方案正在合肥、蚌埠、滁州3市試點。

從安徽省推進健康扶貧工程的實踐來看，醫保依然是解決看病難、看病貴問題的關鍵措施。安徽省對建檔立卡貧困人口實施“三保障一兜底一補充”（“351+180”）綜合醫保政策，2017年，全省貧困人口住院平均報銷比例為93.03%，較普通參保患者提高近30個百分點；慢性病門診平均報銷比例96.5%。取得如此成效，得益于新農合制度發揮了重要作用，新增報銷資金主要來自新農合。與此同時，新農合還保持非貧困人口醫療費用報銷比例的持續提升。由此可見，從國家層面實現三保合一后，對醫患雙方的調控作用將會更大。

新期待伴隨新挑戰

自機構改革方案通過后，社會各界對新的醫保管理機構都抱有較高期待，希望其能夠全面解決當前分散管理帶來的問題。比如，從患者角度看，同病不同治，同治不同價，同樣的繳費金額，報銷待遇卻不同等問題；從醫療機構看，醫保政策不同，對不同醫保參保對象要分別對待，需要開發不同的信息系統接口，結算方式不同，結算滯后等問題；從醫改的角度看，當前較為急迫的任務是支付方式改革、報銷待遇、報銷目錄等。

當然，新機構也面臨不少的挑戰，尤其是藥品與臨床技術醫保報銷目錄、藥品價格談判等，將是各方利益博弈的焦點，難度之大、過程之復雜可以想象。要做好相關工作，既要有科學的循證醫學研究論證，又要有倫理文化研究與分析；既要有經濟學方面的成本效益分析，又要有社會政治方面的價值研判。同時，支付方式改革也永遠在路上，既要控制費用，確保基金安全，又要保證醫療質量，使醫患雙方滿意。可以說，每一項工作都要深入研究論證，都需要較強的醫保相關政策研究來支撐，因此有必要建立相應的研究機構。

此外，國家醫保管理部門還整合了醫療服務與藥品價格等職能，這也是醫保能夠發揮作用的重要部分。當前，醫保資金已經占到醫院收入的70%以上，藥品價格、醫療服務價格的絕大多數都是由醫保支付，所以，由醫保統一談判價格科學合理，甚至統一組織采購藥品等大宗醫療用品也十分可行。比如，英國NHS（英國國家醫療服務體系）就有統一的藥品等醫療物品采購組織，這是控制醫療費用、節省醫保資金的重要途徑，尤其是我國藥品價格虛高的情況下，更為重要。

從建立單一支付方角度看，作為醫療服務的戰略購買者，英國、加拿大、澳大利亞、西班牙、愛沙尼亞等國家以及臺灣地區的經驗可以學習借鑒；從具體支付方式選擇看，德國、澳大利亞、美國以及我國很多省市的經驗和做法可以研究借鑒；在臨床技術與藥品醫保報銷準入方面，英國、德國、日本、新加坡等國家都已經開展了衛生技術評價工作，其研究結果可以學習借鑒。另外，還需要不斷加強醫保信息化系統頂層設計，盡早實現醫保管理工作智能化。