DRGs：北京醫改下一站

文/北京大學第三醫院黨委書記 金昌曉

既要回歸公益性，又要保證可持續

當前，我國醫療行業正面臨4個主要矛盾：人口老齡化問題；醫療衛生資源分布不均衡，優質醫療資源總量不足問題；醫保內容和費用分擔方面同全民醫保還有較大距離；看病貴問題仍然存在。

目前，我國0～14歲的人口僅占全國總人口的16.5%，遠低于27%的世界平均水平。隨著我國老齡化程度增加，對醫療衛生行業產生的影響，一方面是我國醫保籌資能力的下降，另一方面是老齡人口使用醫療費用的比例不斷增加。

在我國整體的醫療付費制度中，國家正規的表述叫“補償”而不是“價格調整”，這表明國家希望通過補償對整個醫療行業供需雙方的行為進行調整。而國家對于醫療價格的監管非常嚴格，旨在保證整個醫療系統的穩定。

近年來，全國各地對于醫療支付方式開始了多種多樣的改革探索。按病組付費等新的支付方式會對醫院的管理提出新的挑戰和要求。對于醫院管理者來說，一方面要實現公立醫院的公益性回歸，另一方面要保障醫院可持續發展。因此，他們在注重改革效率的同時，也要考慮如何提高醫務人員的幸福指數。

針對醫改5項基本制度，公立醫院應在醫療管理、經營措施和組織結構三方面做出相應的改變。對于醫療管理，包括加強學科建設、強化質量安全，以及實施臨床路徑和SOP等標準化管理，只有在標準的基礎上才能找到醫院質量安全必須要保障的環節。

在經營措施方面，一方面要花大力氣運用醫院現有的數據進行病組的成本核算，開展的病組越多，醫院本身的經營效果越好；另一方面是調整績效，調動醫務人員積極性。

此外，醫院的組織架構也要做調整。應實施主診醫師制，專科醫聯體或緊密型醫聯體要有慢病管理的專家，使社區衛生服務中心診療的規范方面有所提升。還要對簽約的家庭醫生實行管理，以保障適合的病人可以上轉到適合的醫院。

北京80%患者將通過DRGs結算

自去年4月8日北京市實施公立醫院綜合改革以來，有幾個方面值得關注。首先，北京市將在去年醫改的基礎上，在全市三級醫院進行300個DRG組的醫保付費試點，這意味著醫院80%的病人可以通過DRGs進行結算。此外，北京市將對第二批醫療服務價格進行規范和調整，包括三、四級手術和超聲等方面的檢驗服務價格。第三是落實習近平總書記提出的“兩個允許”，北京市將在北京朝陽醫院和北京市大興區開展試點工作。

在這樣的大背景下，北京市公立醫院挑戰和機遇并存。一是如何提高全院的成本意識，主動控制成本；二是提高醫院的效益效率；三是精細化管理；四是通過建立現代醫院管理制度，將醫院的管理系統化。此外，最重要的一項挑戰和機遇便是提高藥學服務，尤其是臨床藥師的價值。從新中國成立至今，我國培養了一批很好的藥師隊伍。但目前，藥師隊伍處于從利潤中心向成本中心轉變的階段。如果公立醫院能夠將藥師隊伍的價值發揮出來，那將對合理用藥和精細化管理有很好的促進作用。

以較小調整帶動綜合改革

北京醫改今年的一項主要任務就是加大了DRGs的推進力度。

在去年北京醫改正式實施之前，北京市包括支付方式在內的醫療衛生政策都是按照1999年的標準制定的。在新一輪醫改背景下，北京市想找到一種改變現有支付方式且能夠最大限度節省人力和財力投入的方法，因此選擇了DRGs。這種選擇有3點好處：首先是在承認現有利益格局條件下，以較小的利益調整帶動其他方面的改革，保證醫保資金可持續；其次是用經濟杠桿引導居民分級診療、有序就醫，緩解看病難問題；最后是調動了醫院和醫生的積極性，優化醫療行為，控制成本，保障質量安全，實現社會效益和經濟效益的同步提高。

自2013年起，北京市使用DRGs的方法對部分醫院進行評價，包括住院的服務能力、醫療費用和時間成本等。DRGs評價體系較為科學，評價能夠很好地體現出醫院之間及醫院內部科室之間的整體能力。由于利潤的原因，過去科室追求的是服務量。但現在更多的是從質量、效率和成本這3個維度及其下的多個細節指標來考量，以衡量醫院整體的服務能力。

從DRGs付費方法本身來說，醫院使用DRGs付費的基本條件有4個：統一標準的臨床術語和編碼，醫院數字化信息采集傳輸系統的建設水平，高質量的病案首頁數據，和多部門、多學科的大力配合與協作。基于這些基本條件，醫院內部必須做出相應的改變和調整。

首先是臨床醫生方面，要求其對疾病編碼要有比較準確的了解。由于不同的診斷會導致疾病分組不同，進而使該病例得到的付費不同，因此臨床醫生在接診后必須要將患者的主要、次要診斷完整記錄下來，以準確分組。

其次，對于病案科的編碼人員，要求其了解相關的臨床知識，并需要通讀病歷；要能夠正確理解醫師手寫的診斷、手術和操作，對于主要、次要診斷和主要手術和操作有正確的判定；此外，編碼人員還應該具有豐富的編碼知識和經驗。如此，才能讓臨床病歷準確入組。

對于醫院的信息部門來說，要求具有較高的信息化水平，要有較高的電子病歷和臨床路徑程度，管理系統和臨床系統能夠有效協同。信息部門還應按照統一標準接口對編碼軟件進行改造，以保證編碼數據準確高效傳輸。

目前，北京市大型三甲醫院基本上都使用電子病歷。如何在電子病歷的產生和使用過程中將相應的質控融入其中，也是一個有挑戰性的工作，對于實施DRGs支付方式具有重要意義。