別讓法律風險成上門服務“攔路虎”

文/徐青松 楊 芳

當前，家庭醫生簽約服務正在各地如火如荼地開展，在給居民帶來方便、實惠的同時，也引發了一些爭議。其中，家庭醫生該不該提供上門服務、上門服務應該框定在什么范圍之內，幾乎成為所有基層醫生的疑問。本文從法律角度，為家庭醫生上門服務提供一些思路和解法。

法律困惑如影隨現

對于部分簽約居民而言，最大的期待是打個電話家庭醫生就能到家里來看病。但現實中，伴隨而來的法律風險成為上門服務的“攔路虎”。

執業主體資質的合法性存疑。《執業醫師法》第14條規定，醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。《護士執業注冊管理辦法》第2條規定，護士經執業注冊取得《護士執業證書》后，方可按照注冊的執業地點從事護理工作。然而，上門服務顧名思義是指在患者的家中開展診療行為，顯然與醫師、護士注冊的執業地點（即醫療、預防、保健機構）不一致。可見，有必要從法律上對提供上門服務的醫護人員予以保障。

服務內容的確定受限。雖然目前各類文件中均提出“家庭醫生提供上門醫療服務”，但并沒有對上門醫療服務的內容進行明確界定。尤其是注射、抽血等對醫療環境有較高要求的項目是否屬于上門服務并無明確說明，更缺乏對上門醫療服務的安全規范條例。雖然《院前醫療急救管理辦法》為家庭急救的合法性進行了解釋，但除急救外，家庭醫生對上門普通診療活動仍顧慮重重，通常只敢做一些簡單的咨詢或檢查，不愿開具處方、做相對復雜的治療，就連打針換藥也會盡量避免。

責任風險的分擔隱擾。家庭環境區別于醫療機構，具有極大的未知性和差異性。上門醫療服務的治療和護理環境相對簡單，不具備搶救設施及特殊檢查和治療條件，加之上門醫療時間有限，服務過程必然存在較大醫療風險。家庭醫療產生的感染事件、不良反應事件均無標準定義，更缺少系統監測和記錄，這些都極大地牽制并困擾著家庭醫生上門醫療服務的正常開展。而且，已有的《醫療廢物管理條例》《消毒管理辦法》等法規主要針對醫療機構，對患者家庭這一特殊環境還缺乏針對性規定，對家庭產生的醫療廢物、家庭環境消毒滅菌等如何正確處置都尚待明確。

針對問題先行先試

針對上門醫療服務存在不確定性、風險較大等問題，上海市于2010年在國內率先建立家庭病床地方標準，頒布實施DB31/T487－2010《家庭病床服務規范》。《規范》對家庭病床的收治標準、服務內容、服務項目、收費標準、人員資質等進行了規范，一定程度上降低了醫療風險，規范了家庭病床工作。其中，尤其對于醫護人員的專業知識和能力限定了較高要求，規定“從事家庭病床工作的醫生、護士，應具有注冊執業醫師和注冊護士資質，并具有2年以上臨床工作經歷，能獨立工作”。2011年，上海市啟動家庭醫生簽約服務制度試點，提出為社區居家老人、養老機構住養老人提供健康檔案管理、健康教育、家庭病床、社區護理等適宜的基本醫療衛生服務；在構建老年醫療護理體系的過程中，探索多形式、多層次的社區護理和居家護理服務模式。

廣東省在開展家庭醫生式服務的試點工作中明確，對確有需求的簽約居民，在具備相應醫療技術條件和規范的前提下可建立家庭病床，并于2015年印發《廣東省開展家庭病床服務工作指引（試行）》。《工作指引》明確，“從事家庭病床工作的醫生、護士，應具有注冊執業醫師和注冊護士資質，并具有2年以上臨床工作經歷，具有獨立工作能力。社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）建床數量應與其配備的醫師、護士數和管理、服務能力相適應，以保證家庭病床服務質量。原則上，一醫一護家庭病床管理數不超過15張～20張床”。

法律待完善 條文需更新

目前，雖有各地探索且有一些地方標準或政府文件，但已有的支持性的地方標準和政府文件并不等于法律，家庭醫生上門醫療服務仍缺乏法律法規的整體設計，醫護人員面臨的資質合法性欠缺、服務項目邊界不清、服務環境未知、醫療風險責任分擔機制缺乏等問題都威脅著個人安全和執業安全。因此，建議相關部門盡快制定并完善醫護人員上門醫療服務的法律法規，以規范醫護人員和患者的權利、義務，指導實際工作的開展。對于現有法律不合時宜的部分應盡快修改。《執業醫師法》出現的部分條文不適用，更是亟待更新。

同時，應研究風險防范應對措施，建立突發事件應急處置程序。對于有上門醫療服務需求的，醫患雙方應簽署服務協議，明確雙方權責。對于輸液等高風險醫療服務行為，應發放告知單，向患者及其家屬說明治療的注意事項和處理辦法，并由患者或其家屬簽字認可；對于拒絕簽字的，應及時報告醫療機構或者錄音固定證據，避免發生醫療爭議。

為避免患者出現突發疾病，所有上門醫生和護士均應經過急救技能的培訓并取得合格證書，隨身藥箱應配備常用急救藥品和簡易搶救設備。為保證醫生和護士人身安全，不宜單獨上門實施巡診或醫療行為，應安排醫生、護士兩人一組上門提供服務；對于單身男性家庭應指派男醫生或男護士上門提供服務，同時應配備對講裝置，以方便緊急情況下的聯系。當上門服務發生意外時，醫護人員應能通過電話聯系社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）啟動應急程序迅速處理。注意家庭病歷的保管，避免因病歷外泄導致侵犯患者的隱私權。嚴禁醫生和護士給家庭推銷保健品或藥品，家庭醫生隨身藥箱應登記造冊，所有藥品及耗材均應從醫療機構供應，建立可追溯制度，防止假藥及非法耗材流入家庭。