甘露消毒丹影響慢加急性肝衰竭患者腫瘤壞死因子α和白介素6表達的臨床研究*

莫小艾 蔣開平 李建鴻

廣東省佛山市中醫院 (廣東 佛山， 528000)

我國肝衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，臨床表現以慢加急性肝衰竭(ACLF)為主。目前西醫多采用抗病毒、護肝等綜合治療為主，終末期多用人工肝或肝移植，中西醫結合治療在HBV-ACLF的救治中發揮著重要作用，可以降低ACLF患者病死率、提高治愈好轉率。甘露消毒丹首見于《續名醫類案》[1]，具有清上暢中滲下同行、清熱利濕解毒并用的特點，臨床上用于慢性乙型肝炎(CHB)濕熱疫毒型的治療。隨著醫學技術的不斷提高和研究水平愈發深入，醫學界對各種疾病的研究逐漸深入到分子水平，腫瘤壞死因子(TNF)-α和白介素-6(IL-6)成為研究肝衰竭機理的熱點。為此，我們觀察甘露消毒丹對HBV相關慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)濕熱證患者TNF-α和IL-6表達變化的動態干預，探討甘露消毒丹治療HBV-ACLF的機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年11月廣東省佛山市中醫院肝病科住院部HBV-ACLF患者108例，采用隨機數字法分為治療組和對照組，每組54例，所有患者均順利完成治療。治療組54例,男30例，女24例；年齡(34.3±4.1)歲，病程(14±2.6)d。對照組54例，男28例，女26例；年齡(32.9±3.5)歲，病程(14±2.9)d。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經廣東省佛山市中醫院醫學倫理委員會批準，批號：倫審[2016]-008。

1.2 診斷與辨證標準

1.2.1西醫診斷標準 參照《肝衰竭診治指南》的診斷標準[2]：①血清乙肝表面抗原和HBV DNA陽性持續半年以上；②極度乏力，有明顯的消化道癥狀；③黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/l；④出血傾向，INR≥1.5，PT%<40%，并排除其他原因者；⑤失代償性腹水；⑥伴或不伴肝性腦病。

1.2.2中醫證候診斷標準 參考《中醫內科學》黃疸(急黃)[3]，辨證為濕熱證。主證：身目俱黃迅速加深、色黃如金，小便短赤，脘腹脹滿，舌質紅，苔黃膩或黃白相兼而膩；次證：神疲乏力，大便溏或黏滯不爽，脈弦滑數。

1.3納入標準 ① 符合HBV-ACLF西醫診斷標準且符合黃疸病濕熱證辨證標準者；②自愿參加試驗并堅持服用中藥者；③年齡20～50歲；④患者同意并簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①合并甲型、丙型、丁型肝炎病毒感染者；②存在膽道結石、藥物及溶血、肝癌等其他原因所致黃疸者；③精神病患者、妊娠或哺乳期婦女；④過敏體質或對本藥過敏者；⑤未按要求嚴格用藥者。

1.5治療方法

1.5.1基礎治療 參考《肝衰竭診治指南(2012年版)》:①臥床休息；②腸道營養支持；③補充白蛋白或新鮮血漿；④抗病毒治療(恩替卡韋片0.5mg/次，1次/d，口服，正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字YBH01492012)；⑤合并感染者，加用抗生素抗感染治療。

1.5.2治療組治療 采用基礎治療+甘露消毒丹中藥復方治療。甘露消毒丹處方組成:滑石(先煎)、茵陳各30g，川貝母、藿香各15g，黃芩、石菖蒲、木通、豆蔻(后下)、射干各10g，連翹20g，薄荷(后下)5g。藥物購自本院中藥房，由本院藥劑科代煎為水煎劑，每日1劑，每劑煎至200ml，早晚分服，1周為1個療程，觀察2個療程。

1.5.3對照組治療 采用基礎治療。1周為1個療程，觀察2個療程。

1.6觀察指標

1.6.1肝功能和凝血功能指標 治療前后分別檢測患者肝功能和凝血功能指標(ALT、AST、TBil、ALB)，采用德國西門子全自動生化分析儀檢測(ADVIA2400-1),使用原裝配套試劑；凝血功能(PTA)，采用日本希森美康公司分析儀檢測(CA7000)，使用加Thromborel S試劑。

1.6.2 TNF-α和IL-6 分別使用西門子DPC1000和西門子DPC2000及其配套試劑，采用化學發光法檢測。

1.6.3安全性指標 治療前后分別檢查1次血、尿、便常規，腎功能，心電圖。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝功能和凝血功能指標比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能生化指標比較

2.2 兩組患者治療前后TNF-α和IL-6比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 (n)

2.4 不良反應及安全性評價 治療過程中，兩組患者血、尿、便常規及腎功能、心電圖等安全性指標均未出現異常變化。

3 討論

肝衰竭是患者出現或進展的急性發作性肝功能不全，是一類特定且罕見的綜合征，表現為既往肝功能正常的患者出現肝臟血液檢測急性異常，引發凝血功能障礙，并出現肝性腦病導致患者神志改變，伴或不伴有肝外器官功能衰竭[4]。肝衰竭發病快，疾病復雜、高死亡率，使得其防治受到很大限制，傳統內科治療并不能有效逆轉肝衰竭患者的病情，從肝衰竭發病機制中尋找有效的藥物作用靶點，可提高肝衰竭的治療療效。直接或間接抑制/興奮免疫功能造成肝細胞大量急性或慢性壞死是肝衰竭的重要機制。TNF-α和IL-6不僅在免疫細胞的成熟、活化、免疫調節等一系列過程中發揮重要作用，它還參與機體的多種生理及病理反應。多項研究顯示[5,6]，降低血清TNF-α和IL-6表達，從而減少肝細胞凋亡，可減輕肝細胞損傷。在肝衰竭疾病進展中，內源性和外源性毒素除直接損傷肝可刺激單核巨噬細胞系統釋放大量的TNF-α和IL-6等炎癥細胞因子，進一步加重肝細胞的變性、壞死、凋亡及功能衰竭[7]。國內外學者針對肝衰竭患者TNF-α和IL-6產生、釋放、介導肝細胞凋亡等方面進行了大量的研究，TNF-α和IL-6分泌過多是誘導肝衰竭患者肝損傷的重要特征之一[8]。TNF-α和IL-6持續高水平，可持續不斷地破壞肝臟導致肝細胞壞死，使得肝功能持續不可修復，肝臟不能滅活毒素，進而又導致TNF-α和IL-6等炎癥因子的不斷產生，對肝臟的損害造成惡性循環，并可導致多器官功能障礙綜合征等[9]。

中醫學認為,HBV-ACLF屬中醫學“急黃、瘟(疫)黃”范疇，核心病機是“濕熱交蒸，毒瘀搏結”，早期以濕熱證候群表現為主，故清熱利濕法是HBV-ACLF黃疸論治的最基本治法之一。甘露消毒丹主要治療暑、濕熱疫之病且邪在氣分、濕熱并重之證，用于治療HBV-ACLF濕熱證，病機吻合，方證相應。甘露消毒丹有效提高HBV-ACLF的臨床療效機制可能與下列因素有關：HBV 屬溫病中的 “疫毒”，甘露消毒丹通過清熱解毒的藥理作用發揮抗HBV病毒作用，一方面直接殺滅病毒，抑制病毒復制，另一方面可通過阻斷TNF-α和IL-6產生、阻抑TNF-α和IL-6介導的肝細胞凋亡、影響TNF-α上下游通路等方面抑制肝損傷。甘露消毒丹方中黃芩可通過抑制Kupffer細胞的NF-kB通路激活而降低TNF-α產生阻止肝損傷，且影響TNF-α上下游通路等方面抑制肝損傷[10]。本臨床研究結果表明，HBV-ACLF患者經西醫內科基礎治療和甘露消毒丹聯合治療后， ALT、AST、TBil、ALB、PTA等主要指標的恢復程度及臨床療效均明顯優于對照組，且治療組 TNF-α和IL-6較對照組明顯下降，說明甘露消毒丹在HBV-ACLF治療過程中抑制了TNF-α和IL-6的產生。

綜上分析，甘露消毒丹聯合內科基礎治療可降低肝衰竭患者TNF-α和IL-6的含量，從而提高HBV-ACLF濕熱證患者的臨床療效。