肝硬化并發(fā)肝性腦病與低滲性腦病的鑒別診斷和治療問題

劉建軍 劉廣林 王紅敏 郝朝軍 任蘭春

河北省邯鄲市肝病研究所 (河北 邯鄲， 056107)

肝性腦病(HE)與低滲性腦病均為肝硬化及終末期肝病患者常見并發(fā)癥，雖兩者發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制不同，但都可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，有時(shí)不易鑒別而致誤診或誤治。現(xiàn)就HE及失代償期肝病相關(guān)低滲性腦病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、診斷與治療進(jìn)行討論。

1 肝硬化患者并發(fā)HE與低滲性腦病的發(fā)病機(jī)制

肝硬化及終末期肝病患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征時(shí)，多認(rèn)為是電解質(zhì)紊亂誘發(fā)HE，并有學(xué)者提出，低鈉血癥是判斷終末期肝病患者預(yù)后主要影響因子[1～3]，HE與低鈉血癥有關(guān)，輕、中、重度低鈉血癥患者分別有14.1%、35.7%與55.2%并發(fā)HE[4]。因此多認(rèn)為肝硬化失代償期電解質(zhì)紊亂易誘發(fā)HE,而低滲性腦病未引起廣泛重視，但臨床常見，或與HE并存。HE發(fā)病原因主要是腸道產(chǎn)生的氨及其他有毒物質(zhì)過多，肝臟不能降解或門體靜脈分流直接進(jìn)入體循環(huán)，與消化道出血、腸道感染幽門螺桿菌[5]及過多攝入蛋白質(zhì)等有關(guān)；而低滲性腦病發(fā)病原因不同，與肝硬化患者限鈉、利尿及排放腹水等導(dǎo)致血清鈉及滲透壓下降有關(guān)。HE發(fā)病機(jī)制主要是血清氨作為介質(zhì)，并通過血腦屏障對(duì)腦功能和電生理活動(dòng)等多方面造成損害；而低滲性腦病是因血清鈉及滲透壓下降，細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫及顱內(nèi)壓升高，臨床常以血容量不足和腦細(xì)胞水腫為主要特征，有肝硬化腹水及長時(shí)間限鈉、利尿及排放腹水等治療背景者低滲性腦病發(fā)病率占20.1%[6]。

根據(jù)上述情況分析，肝硬化腹水患者限鈉、利尿等治療及終末期肝病患者的低鈉血癥均可誘發(fā)低滲性腦病，但目前尚未引起廣泛重視。雖有研究報(bào)道低鈉血癥可誘發(fā)或加重HE及腦水腫[4，7]，但作用機(jī)制仍未闡明，因此應(yīng)重視失代償期肝硬化患者并發(fā)低滲性腦病的原因與發(fā)病機(jī)制，為診斷與治療提供依據(jù)。肝硬化腹水患者應(yīng)用利尿劑時(shí)限鈉及排放腹水等均可導(dǎo)致血清鈉下降，而血清鈉又是血清滲透壓的重要組成成份，約占滲透壓的85%，血清鈉下降必然影響滲透壓。滲透壓下降后不能維持細(xì)胞內(nèi)、外水的平衡，低滲狀態(tài)時(shí)水分從細(xì)胞外液向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，說明滲透性神經(jīng)脫髓鞘綜合征(ODS)與低鈉血癥密切相關(guān)[8]，是失代償期肝硬化患者低鈉血癥誘發(fā)低滲性腦病主要理論依據(jù)。

2 HE與低滲性腦病的診斷及鑒別診斷

肝硬化及終末期肝病患者均可并發(fā)HE與低滲性腦病，而因低鈉血癥誘發(fā)的低滲性腦病常被忽視，目前尚無肝硬化并發(fā)低滲性腦病的專家共識(shí)。因與HE發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制不同，分別診斷才更具有臨床指導(dǎo)意義。現(xiàn)有報(bào)道[1～3]提出低鈉血癥誘發(fā)HE占所有低鈉患者的28.87%[4]，與文獻(xiàn)報(bào)道的肝硬化腹水低鈉血癥患者中19.4%并發(fā)低滲性腦病的結(jié)果[9]相比存在顯著差異。

雖說HE發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制與血氨導(dǎo)致神經(jīng)中毒密切相關(guān)，但有研究發(fā)現(xiàn)部分3級(jí)和4級(jí)HE患者中血氨正常[10]。血氨升高不一定誘發(fā)HE，但患者血氨升高是HE的重要診斷依據(jù)。因此，血氨正常的HE患者可能是低滲性腦病誤診為HE。HE與低滲性腦病患者雖均可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，但出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或進(jìn)入昏迷期前是否有精神、性格改變，智力及認(rèn)知能力測試是否異常是鑒別HE與低滲性腦病重要指標(biāo)。如患者存在低鈉血癥，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征前，缺乏精神、性格等改變，多為低滲性腦病，即使患者進(jìn)入昏迷早期(能喚醒)，雖然嗜睡，喚醒后意識(shí)清楚，而HE患者喚醒后仍存在不同程度的意識(shí)不清。HE與低滲性腦病是否同時(shí)存在不易鑒別，我們的體會(huì)是：如患者診斷為HE，在同時(shí)存在低鈉血癥的情況下，根據(jù)血清鈉檢測結(jié)果，給予3% NaCl溶液靜脈輸注，觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征變化，如有所好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，說明存在低滲性腦病，對(duì)診斷與鑒別診斷有一定意義。HE與低滲性腦病的鑒別診斷見表1。

表1 肝性腦病與低滲性腦病的鑒別診斷

3 治療問題

HE與低滲性腦病雖都可出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀及腦水腫、顱內(nèi)高壓和傳導(dǎo)束受損體征，但兩者發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制不同，因此治療前要區(qū)分是血氨升高誘發(fā)HE，還是因低鈉血癥誘發(fā)低滲性腦病，對(duì)指導(dǎo)治療有非常重要指導(dǎo)意義。根據(jù)發(fā)病原因HE主要給予降血氨治療，調(diào)整支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值及神經(jīng)介質(zhì)，主要治療措施包括：嚴(yán)格控制產(chǎn)氨食物的攝入，清除腸道氨來源的積血及過度生長的微生物，使用支鏈氨基酸(亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)調(diào)整血清氨基酸比例失衡，防止假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成等相關(guān)治療，這些治療措施的效果顯著[11]，可使因血氨升高誘發(fā)的HE治愈率達(dá)90%。對(duì)HE患者使用腸道難吸收抗生素可抑制腸道產(chǎn)氨微生物生長，減少氨的合成，對(duì)HE患者能收到理想治療效果[10，11，12]。

肝硬化并發(fā)低滲性腦病的治療問題現(xiàn)仍有較多爭議，因與HE發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制不同，治療方法有原則上的區(qū)別。低滲性腦病往往由肝硬化腹水患者限鈉、利尿治療過程中忽視補(bǔ)鈉，血清鈉及滲透壓(晶體)下降，細(xì)胞內(nèi)、外液及血液中電解質(zhì)紊亂，引起滲透性腦水腫。因此肝硬化患者并發(fā)低滲性腦病治療問題主要是如何提升血清鈉和滲透壓。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用高滲NaCl治療肝硬化腹水及終末期肝病并發(fā)低滲性腦病的理論依據(jù)充足，既能從源頭上解決低鈉血癥及低滲性腦病發(fā)病原因，又能緩解低滲性腦病患者的病理、生理過程，促使細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，降低顱內(nèi)壓力，能收到理想治療效果。我們并不主張符合終末期肝病模型(MELD)的低鈉血癥患者盡快接受肝移植[13]，建議肝移植前首先糾正低鈉血癥，因?yàn)榈外c血癥除可誘發(fā)與加重低滲性腦病外，還可加重HE患者腦水腫及神經(jīng)纖維脫髄鞘改變，因此肝移植前糾正低鈉血癥可提高手術(shù)成功率及改善預(yù)后。應(yīng)用高滲NaCl治療低滲性腦病的作用機(jī)制是通過提升血清滲透壓，吸收腦細(xì)胞內(nèi)多余水分進(jìn)入血循環(huán)，使細(xì)胞內(nèi)水分減少6%左右，對(duì)細(xì)胞的生理功能沒有影響[14]，并可糾正因低鈉血癥導(dǎo)致的血容量不足。但過快或過度糾正低鈉血癥可誘發(fā)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變[15]，因此不能急于把血清鈉糾正到正常范圍，以避免因靜脈輸注高滲NaCl導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。

綜上所述，肝硬化腹水限鈉、利尿治療與低滲性腦病密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)電解質(zhì)紊亂并非誘發(fā)HE而是低滲性腦病，因此建議HE患者同時(shí)存在低鈉血癥時(shí)應(yīng)首先給予高滲氯化鈉糾正血清鈉。