醫保支付：扎好籠子 找準路子

五六年前有過一段時間，關于醫保結算方式改革的研討非常密集。近兩年來，又出現了頻繁的醫保支付方式改革的討論。這意味著對同一命題改革的深化和認識的提升。在過去，醫保支付更加強調基金平衡；現在，則要在實現基金平衡的同時，更加注重集團購買中的價值追求和成本選擇。

權益保障、質量保證和基金平衡

根據當前的改革要求和形勢，醫保支付要集中體現權益保障、質量保證和基金平衡三大功能。

從醫保制度的社會功能來看，醫保支付有兩個含義，即待遇支付和費用支付。醫保的待遇支付即對參保人權益保障的規定，包括是否實現了基本保障、是否做到了化解社會風險等，是醫保制度的靈魂所在。待遇支付應該經過法制化并基本定形，從而讓全民有一個基本的穩定的預期，最終達到權益保障以及維護社會穩定的制度目標。醫保的費用支付即醫保對參保人購買的醫療服務費用的支付，其核心是如何替參保人獲得一個有效的服務和適宜的價格。

現行的醫療服務市場魚龍混雜，有效與無效并存，更嚴峻的是由于扭曲的利益機制作用，存在劣幣驅除良幣的現象。醫保支付如果不把有質量的購買放在首位，損失的不僅是參保人的錢，更有可能是生命。當然這并不是說醫保要負責醫療服務的質量和安全，而是說在代表消費者或者消費者集團購買時，要以質量為價值導向，并將之嵌入醫保績效評價與管理措施中。醫保要始終為參保人追求質量保證，為制度可持續性發展追求基金平衡。

平衡是社會良性發展的最基本法則。醫保支付平衡的實現有兩個層級，一是籠子，即預算管理和總額控制；二是路子，即支付機制，適應不同服務特點和價值體現的付費方式，如按病種付費、按人頭付費、按項目付費等。

總體來看，醫保支付能夠保障基本權益，化解社會風險，釋放社會需求，激勵醫藥服務發展，堅持供需平衡并不斷完善實現平衡的長效機制。

支持創新、鼓勵競爭

醫保支付還能起到支持創新和鼓勵競爭的作用。醫保并不法定承擔這些責任，但基于其強大的資源配置功能和詢價機制，必然起到價值取向的作用。比如，2017年開展的醫保藥品目錄調整和醫保藥品支付標準，總的指導思想就是“補缺、選優、支持創新、鼓勵競爭”。進一步分析，醫保購買在產品、技術研發以及資本投資中，其質量導向和創新激勵更具社會意義和基礎性作用。醫保支付機制所產生的社會效益，一定要體現價值、創新、競爭。

目前，在中國的醫藥市場上，使用量大的藥品、臨床應用多的技術中，很多都來自國外。這說明，現行的機制對于企業生產、產品研發以及資本投資等，還沒有真正起到積極導向的作用。雖然，我國醫藥發展中是否充分體現價值導向、能否實現創新驅動，決不僅僅是醫保支付的問題；但是，如何發揮醫保支付在其中的作用，則是應該解決的新命題。而解決好這一命題，還有利于實現更高質量的基金平衡、更好的治療、更具效率的基金支出。從這個意義上講，要把更有質量、更具價值的醫保支付寫在支付方式改革的旗幟上。

在強調醫保支付鼓勵創新的同時，也要防止目標偏差和路徑依賴。比如，用創新綁架政策，只要是創新必須進目錄等想法并不可取。消費者的購買選擇一定會產生激勵作用，但并不意味著一個創新產品在出來之前未經市場選擇就要求消費者作出購買承諾，靠護佑的創新是沒有前途的。

在基金平衡中體現更多價值追求

伴隨著全民醫保制度的建立，我國醫療服務進入了一個快速發展期，并將持續運行在快速發展的通道上。與此同時，伴隨不斷健全的外部激勵機制，醫療服務的質量總體向好。盡管受制于體制問題，大處方、亂開藥等問題仍然存在，但并沒有系統性惡化。在這個歷史節點上，如何推進醫保支付方式改革，關鍵是要按照“更高質量、更具效率、更加公平、更可持續”的原則，堅持實現制度功能目標，在已有改革取得的成功經驗和正確道路上，持續推進。

應始終根據社會發展要求和預測趨勢性風險，實現醫保的總體基金平衡。

在平衡中更多地體現價值追求。在醫保目錄調整中，要選擇優質高效的藥品。在定點醫療機構的選擇中，要體現優質的醫療服務。這里要特別說一下，民營醫療機構在發展過程中很關心能否納入醫保定點醫療機構，事實上醫保從來不分你我，不管是公立還是私營，都要一視同仁。但是，一視同仁不是不分好壞，因此在服務機構的選擇中質量是第一保證。在就醫平臺的選擇中，要體現什么樣的服務要在哪個級別的平臺上進行。如果一個小毛病也要到大型醫院去看，成本會大不一樣。在服務項目的選擇中，追求質量并不是好的就可以用，因病施治才是正道。

支付方式改革不是單純的支付問題，還涉及醫保的治理體系和治理能力。比如，談判機制、詢價機制、評價機制、技術客觀標準等，都跟支付方式緊密相關。從國際經驗來看，醫保支付方式有幾個基本遵循：不能偏離總額預算；一種支付方式并不能實現一招通用；支付應用工具并不復雜，關鍵是每一個工具要有環境匹配、技術支持并用對地方，不同工具間要進行系統性配套和功能協同。新一輪醫保支付方式改革不能止步于原有的理念，糾纏于不同方式選擇，或者受利益集團所操控和誤導，必須堅持改革方向，抓住改革時機。