淺述《醫學衷中參西錄》對類中風的認識和治療思路

李昂

【摘要】腦卒中是一種臨床常見的急性腦血管病，目前已經成為中國成年人殘疾的首要原因，只有增強對腦卒中的疾病認識，才能夠為治療思路和方法的提出給出根據。根據現代腦卒中的臨床癥狀及發病特點，認為腦卒中屬于中醫學中“類中風”范疇，其一直缺乏有效的治療手段，文章從張氏代表作《醫學衷中參西錄》入手，淺述了對類中風的病機及辮證論治。

【關鍵詞】類中風；醫學衷中參西錄

張錫純為清末民初著名醫家，年幼時于深研六經詩文之外兼及學醫，年長后專攻醫學，其為人治病，往往能力排眾議、力挽沉疴。主張中西醫應摒棄門戶之見，相互取長補短，是我國中西醫匯通學派的代表人物之一。《醫學衷中參西錄》系張氏多年治學臨證經驗和心得之總結，是我國重要的中醫臨床綜合性名著。現代所稱之中風多指內傷病證的類中風，嚴重威脅人民生命健康，一直缺乏有效的治療手段，《醫學衷中參西錄》對類中風的病機及辨證論治作了詳細論述[1][2]，現敘述其主旨于下以供參考，以期對同道治療類中風有所幫助。

1 對類中風的認識

類中風的的病機雖復雜，張錫純主要分為腦充血、腦貧血兩類，“是以西人對于萎廢之證皆責之于腦部，而實有腦部充血與腦部貧血之殊”。對類中風的病機進行了提綱挈領的概括。臨床對于類中風的辨證，首辨虛實，在此基礎上，再辨火盛、陰虧、表邪未解、胃氣不降、宗氣不足、腎精虧虛之區別。這對類中風的辨證論治提供了簡潔實用的方法。在以往的類中風治療中，受于類中風病機復雜的限制，在該疾病的研究當中提出了大量復雜的臨床認識，但是沒有將辨證論治作為主要的治療原則，因而難以為差異化病情的患者提供針對性的治療方案。通過對張錫純創作的《醫學衷中參西錄》進行深入閱讀，并對其中的疾病治療精神和中醫治療理念進行提煉，得到了實用性強和簡便易行的治療方法，為類中風患者帶來了福音。

2 引用內經闡述對類中風病機的認識

2.1 腦充血病機

張氏認為腦充血即是內經所說的“厥證”，內經厥論篇所言“巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發為眴仆。”所描述的一些癥狀與類中風的典型癥狀相符。內經調經論“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死”。言明此病是由于氣血上涌于腦所致，且氣上行之極若能下行則有一線生機。臨床表現為：頭痛頭暈、心中煩熱、或口眼歪斜、或突然昏厥、或半身不遂、或大便秘結，脈象弦硬而無和緩之意。結合張氏的相關論述及醫案可以將腦充血的主要病因概括為在高齡的基礎上有情志不舒、勞倦過度，而核心病機為肝膽之火挾氣血上沖腦部。因此，在治療當中需要堅持正肝熄風和育陰潛陽的原則。

2.2 腦貧血病機

張錫純認為腦貧血是因為大腦當中血液供應不足造成的。《內經》謂：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩。”張氏認為腦貧血直接原因為血少而更深層次的原因為宗氣不足。宗氣主宰全身，周旋于腦部，暢通血脈，一旦虧損則不能助血上升于腦，所以出現一系列虛損癥狀。臨床表現為頭重目眩、精神昏憒、或面色萎黃、或呼吸氣短、或心中怔忡、或頭目疼痛、或肢體萎廢偏枯，脈象微弱，或兼有遲脈，嚴重者還會出現猝然昏厥、死亡等表現。核心病機為宗氣不足，血不上輸于腦。因此，在治療當中需要堅持滋補氣血和助血上行的原則。

3 類中風治法

3.1 腦充血證

腦充血主要病機為肝膽之火挾氣血上沖腦部，治宜清火、平肝、引血下行。方選鎮肝熄風湯治之。其中牛膝起著引血下行的關鍵作用，張氏稱之為“治腦充血證之無上之妙品”；而茵陳、川楝子、生麥芽三味藥順肝木之性以防初次服藥后氣血上攻而加劇癥狀。若有昏仆蘇醒后三四日出現身熱煩渴，脈洪實者宜先以白虎湯治外感之熱；若病情尚輕，有腦充血征兆者可予建瓴湯。

3.2 腦貧血證

腦貧血主要病機為宗氣不足，血不上輸于腦，治法以補氣為主、養血為輔，兼用通絡之藥。方選干頹湯治之。其中生黃芪峻補宗氣，宗氣足則自能助血上升以濡養腦部，然黃芪宜去渣重煎以減其宣散之性；鹿角膠善補腦髓、通督脈。若肢體痿廢偏枯，脈微，服前方久不愈者予補腦振痿湯，方中制馬錢子有大毒宜嚴格掌握劑量及用法。

4 禁忌

4.1 忌虛虛實實

類中風首辨虛實，虛實辨錯則治療無從談起。張氏所載醫案中有對虛予開胸理氣開氣者亦有對實以清火通絡補氣者，皆加劇癥狀，后經張氏正確辨證論治方轉危為安。結合筆者經驗認為辨中風者首辨虛實；而辨虛實者，首辨脈象。

4.2 忌半途而廢

張氏治療類中風以脈平人和為期，雖經治療后患者癥狀明顯緩解，但其脈象若仍未達到平和之象，應繼續用藥治療，否則有病情反復甚至出現危象的可能。

4.3 忌房勞過度

“人之色欲過度者，其腦髓必空……因腦髓之質原為神經之本源也”。張氏認為房勞過度會導致腦髓空虛，而腦髓即神經的本源，所以戒色保精對類中風有積極的防治意義。

5 張氏治療類中風的特點

5.1 未病先防

“而論此證者謂其猝發于一旦，似難為之預防。不知凡病之來皆預有聯兆，至腦充血證，其聯兆之發現實較他證為尤顯著。”張氏列舉了腦充血證征兆，其中時常自覺頭痛頭暈，出現吞咽功能障礙，肢體感覺運動障礙與現代醫學所總結的腦卒中臨床癥狀一致。從中醫角度來說最為重要的還是脈象弦硬而長且毫無和緩之意。

5.2 兼治外感

“見有夾雜外感之熱者，恒于建瓴湯中加生石膏一兩；或兩三日后見有陽明大熱、脈象洪實者，又恒治以白虎湯或白虎加人參湯，以清外感之熱，而后治其腦充血證。”外感病可為腦充血的誘發因素，故若有兼有外感者應同時處理或先行處理再治其本病。

5.3 脈平人和

“勸其仍須多多服藥，必服至脈象平和，方可停服”。張氏治病不僅以臨床癥狀緩解為治療目標，而是以脈象平和為宗旨。因為相比癥狀脈象更能從本質上反映人的機體狀態。

5.4 明辨病因

張錫純認為治療類中風必須明辨病因，特別是辨內外之風。內因主要有氣血不足、腎虛落空、肝風內動；外因主要是外感邪氣。只有在明確病因的基礎之上提出治療方案，才能夠達到治標治本的效果。

5.5 分清虛實

在掌握了內中風病因后，張錫純將氣血和腦髓作為軸心深層次闡述了對類中風病機的認識，并將其劃分為腦出血與腦貧血兩個類型。在針對不同病機選用治療方法時，張錫純強調要主攻明確，在用藥方面實現專藥重用。

6 結語

總而言之，《醫學衷中參西錄》主要將類中風分為腦充血證與腦貧血證。以虛實辨證總領類中風的病機，實者以肝膽之火挾氣血上沖腦部為主；虛者以宗氣不足，血不上輸于腦為主。治療上腦充血證以清火、平肝、引血下行為法；腦貧血證治療以補氣為主、養血為輔，兼用通絡之藥。強調出現類中風征兆時就應予藥物干預以未病先防，治病勿見好就收而是以脈平人和為目標。鑒于當時的歷史條件，雖己有血壓測量但因無CT等影像學診斷條件，所以尚不能對腦充血、腦梗塞、高血壓腦病進行很好的鑒別。但張氏關于類中風的理法方藥的分析對于現在指導臨床仍有重要的意義。

參考文獻

[1]張錫純.重訂醫學衷中參西錄[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2]趙桂華.淺析《醫學衷中參西錄》辨治中風的思路[J].醫學與哲學，1996 （17）：321.

[3]汪向紅，戴超穎，金莉.氣化與感應——論《醫學衷中參西錄》的臨床思維特征[J].中華中醫藥雜志，2017（32）：2885-2887.

[4]賈建義，汪向紅.張錫純的脈診經驗[J].中華中醫藥雜志，2016（03）：886-890.