陰道微生態失衡與高危型HPV感染及宮頸上皮內瘤變的研究

張莉 許繼芹 王泓壇 洪穎

【摘要】目的：探討陰道微生態失衡與高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）感染及宮頸上皮內瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的關系，為宮頸癌的防治提供新的視角。方法：選取2016年06月-2017年06月在南京鼓樓醫院婦科門診就診的有陰道微生態檢測、HPV-HC2及隨訪結果的460例患者，其中162例為CIN合并有HR-HPV感染的患者（CIN合并HR-HPV感染組），107例為單HR-HPV感染而無宮頸病變的患者（單HR-HPV感染組），191例同期正常門診體檢的宮頸正常、HPV及宮頸細胞學均陰性的正常婦女（對照組），269例HR-HPV感染患者中，依據HPV-HC2病毒載量進一步分為HPV-HC2>1組和HPV-HC2（1組，回顧性比較陰道微生態失衡與HR-HPV感染及CIN的關系。結果：（1）CIN合并HR-HPV感染組、單HR-HPV感染組及對照組患者的陰道微生態失衡率分別為54.9%、35.5%、和29.8%，CIN合并HR-HPV感染組的微生態失衡率明顯高于單HR-HPV感染組及對照組（P<0.05），單HR-HPV感染組的微生態失衡率與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。進一步分析，CIN合并HR-HPV感染組患者的陰道微生態指標Hz02 k PH數值均明顯高于單HR-HPV感染組及對照組（P<0.05），而單HR-HPV感染組的H202 & PH值與對照組相比，無明顯統計學意義（P>0.05）；（2）根據HPV-HC2檢測的HPV病毒載量，進一步分為HPV-HC2≥1組（205例）和HPV-HC2<1組（64例），其陰道微生態失衡率為53.2%和29.8%，兩組相比，差異有明顯統計學意義（P<0.05）；對照組患者的陰道微生態失調率與HPV-HC2≥1組的患者相比，差異有明顯統計學意義（P<0.05），而與HPV-HC2<1組的患者相比，無統計學意義（P>0.05）。進一步研究，HPV-HC2>1組患者的H2O2及PH值均明顯高于HPV-HC2<1組及對照組（P<0.05）：HPV-HC2（1組患者的H2O2及PH值與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：當HR-HPV感染機體后，可能HR-HPV病毒高載量與陰道微生態失衡協同參與了CIN的發生，同時，HR-HPV病毒高載量可能與陰道微生態失衡有關，尤其與陰道乳桿菌異常及PH值改變密切相關。

【關鍵詞】陰道微生態；高危型人乳頭瘤病毒；宮頸上皮內瘤變；乳酸桿菌

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，宮頸癌的發生發展受多種因素控制，HPV感染在宮頸癌發生發展過程中發揮重要作用[1-3]。高危型人乳頭瘤病毒的持續感染是宮頸病變發生發展主要因素和必要條件[4]，但許多感染患者可自行轉歸[5]，最終不會導致宮頸病變，可能有其他因素參與了宮頸癌的發展[6]。病因學研究發現，CIN發生與陰道局部免疫功能下降有關，常合并陰道微生態異常降[7-8]。為分析陰道微生態失衡與HR-HPV感染及CIN的關系，尋找CIN的發生過程中協同HPV感染的其他因素，我們進行了一些研究，以期提供阻斷宮頸病變的發生發展的新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據患者婦科檢查、宮頸TCT、HPV檢測及宮頸活檢等結果，選取2016年。月-2017年06月在鼓樓醫院婦科門診就診的有陰道微生態檢測、HPV HC2及隨訪結果的460例女性患者，其中，HR-HPV患者共269例，分為CIN合并HR-HPV感染組162例、單]IR-HPV感染組107例，對照組為191例同期正常門診就診的宮頸正常、HPV及TCT均陰性的患者。排除標準：年齡>65歲；妊娠哺乳期無性生活婦女；患有各種免疫性疾病、惡性腫瘤或使用免疫抑制劑等免疫功能低下者；2周內使用抗生素的患者。同時滿足以下條件：48小時內無陰道沖洗；3天內無性生活及陰道放藥史；一個月內未使用抗生素藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道微生態檢測

患者取膀胱截石位，常規消毒后，用窺陰器暴露陰道及宮頸，干棉簽從陰道壁上1/3側壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一根棉簽于相同部位刮取分泌物，置入試管內。用江蘇碩士生物科技公司提供的陰道聯合檢測試劑盒（過氧化氫（H2O2），白細胞醋酶（LE），唾液酸苷酶（SNA），β-葡萄糖醛酸梅（GUS），乙酞氨基葡萄糖糖苷酶（NAG），PH值六聯檢測），行白帶功能學分析。聯合6項指標并結合形態學檢查，對陰道微生態進行評價。

1.2.2 HPV HC2檢測

HPV HC2檢測用采樣刷在宮頸管內刷取標本，并用HPV HC2專用的保存液固定保存，使用美國凱杰公司第二代雜交捕獲實驗技術試劑盒檢測，共檢測13個印毛]}V基因型，包括HPV16，18，31， 33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68型，記錄其具體載量。

1.3 診斷標準

1.3.1 陰道微生態檢測結果判讀標準

陰道微生態檢測結果判讀標準SNA不顯色為正常，顯紅色或紫色為陽性；LE不顯色代表正常，陽性為綠色或藍色；H202>2mmol/L時顏色為紅或紫，為陰性（-），H2O2<2mmol/L為陽性（+），顏色為藍；NAG不顯色表示陰性，顯示淡黃色表示弱陽性，顯示黃色表示陽性；PH值對照比色卡進行判讀。用懸滴法將含有陰道分泌物的生理鹽水懸滴于載玻片上，（X400倍）觀察，看到滴蟲為陽性，未見到為陰性；將陰道分泌物圖片后革蘭氏染色，在10X40倍顯微鏡下觀察，觀察陰道微生態菌種，看到抱子或假絲酵母菌為真菌陽性，否則陰性。正常微生態環境：NAG（-）；SNA（-）；LE（-）；GUS（-）；H2Oz（-）；PH值3.8-4.5；滴蟲、假絲酵母菌均陰性。以上任何一項異常則為陰道微生態失衡。

1.3.2 宮頸上皮內瘤變（CIN）

宮頸上皮內瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關的一組癌前病變，包括CINI、CINII和CINIII。本研究中對細胞學為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypicalsguamous cel10f undetermined significance，ASCUS）及以上病變，及（或）高危型HPV陽性者常規行陰道鏡檢查及活檢，如病理為LSIL或HISL，將其歸為CIN合并HPV感染組；如病理檢查為慢性宮頸炎，將其歸為單HR-HPV感染組。

1.3.3 HPV-HC2檢測結果判讀

HPV-HC2病毒載量數值≥1為HPV-HC2≥1組，HPV-HC2病毒載量數值<1為HPV-HC2<1組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量數據比較采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者HR-HPV感染、CIN與陰道微生態的比較

CIN合并HR-HPV感染組患者的陰道微生態失衡率為54.9%，單HR-HPV感染組患者的陰道微生態失衡率為35.5%，對照組患者的陰道微生態失調率為29.8%。CIN合并HR-HPV感染組患者的微生態失衡率明顯高于單HR-HPV感染組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；單HR-HPV感染組的微生態失調率與對照組相比，差異無統計學意義（P<0.05），見表1。進一步比較三組患者陰道微生態失衡指標，三組患者的陰道微生物指標LE及假絲酵母菌和滴蟲均無統計學差異（P>0.05）。CIN合并HR-HPV感染組的陰道微生態指標H202及PH值均明顯高于單HR-βV感染組及對照組（P<0.05），但單HR-HPV感染組的H202及PH值均較對照組無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 HR-HPV-HC2定量與陰道微生態改變的關系

460例患者中共有269例為HR-HPV感染患者，依據HPV-HC2病毒載量的不同進一步分為HPV-HC2≥1組（205例）和HPV-HC2<1組（64例）。HPVHC2≥1組患者的陰道微生態失調率53.2%，HPV-HC2<1組組患者的陰道微生態失調率28.1%，兩組相比，差異有明顯統計學意義（P<0.05）；對照組患者的陰道微生態失調率與HPV-HC2≥1組的患者相比，差異有明顯統計學意義（P<0.05），而與HPV-HC2<1組的患者相比，無明顯統計學意義（P>0.05），見表30進一步比較HPV病毒載量與陰道微生態失衡指標，可見，HPV-HC2≥1組患者的H2O2及PH值均明顯高于HPV-HC2<1組及對照組（P<0.05）；HPV-HC2<1組患者的H202及PH值與對照組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；HPV-HC2≥1組、HPV-HC2<1組及對照組患者的陰道微生物指標LE及假絲酵母菌和滴蟲均無統計學差異（P>0.05），見表4。

3 討論

女性陰道是人體重要的微生態區，以乳酸桿菌為主組成的微生態系統，主要是由陰道的解剖結構、微生態群、局部免疫及機體的內分泌調節功能共同組成[9]。正常的陰道微生態對于維持陰道自凈作用及宿主健康起著重要的作用，但由于女性的解剖較特殊，宮頸暴露在陰道內，如果陰道微生態環境改變，微生物入侵可能會導致宮頸相關疾病。既往研究發現，CIN是高危型HPV持續感染進展到宮頸癌的中間環節，CIN的發生發展與陰道微生態異常相關[10]。本研究基于高危型HPV感染與宮頸病變的關系，選擇臨床上存在HR-HPV型的患者為實驗組，進一步比較CIN合并HR-HPV感染、單HR-HPV感染以及HPV感染陰性患者的陰道微環境，研究發現CIN合并HR-HPV感染患者的陰道失衡率較單HPV感染及HPV感染陰性患者顯著增加，而單HPV感染與HPV感染陰性患者的陰道失衡率無明顯差異，提示陰道微生態失衡可能作為HR-HPV感染的協同因素參與宮頸疾病的發生。

近年來，有關專家學者進行了大量關于HPV病毒載量與宮頸病變程度關系的研究，王云華等研究[11]認為HPV-DNA高載量與宮頸病變發展關系密切，亦有研究認為HPV病毒負荷量與宮頸病變嚴重程度無關[12-13]。鑒于各研究結論的不同，胥莎莎等人[14]從HPV病毒載量與病毒清除時間或持續感染的角度出發，隨訪研究發現，高病毒載量與病毒持續感染有關。本研究深入探討了HR-HPV-DNA載量與陰道微生態的關系，研究發現，HPV-HC2≥1患者的陰道微生態失調率明顯高于HPV-HC2<1的患者，而HPV感染陰性患者的陰道微生態失衡率與HPV-HC2<1的患者相比，無明顯差異。該研究同時還表明HR-HPV病毒的高載量存在可能與陰道微生態失衡有關。當陰道微生態失衡，可使已感染HPV患者陰道內的HPV大量增殖和生長，從而加重陰道內環境的破壞，形成惡性循環。

既往研究表明，嚴重的陰道微生態失衡，主要表現為乳桿菌減少，增加了HR-HPV感染[15]；亦有研究發現乳酸桿菌減少可延長上皮細胞化生并使上皮細胞發育不良，通過產生丙酸，丁酸等代謝產物損傷上皮細胞，有利于HPV感染，促進CIN及宮頸癌的發展[16]。本研究分析了陰道乳桿菌、PH值改變與HPV病毒載量及宮頸病變的關系，研究發現CIN合并HR-HPV感染患者的乳酸桿菌較單HR-PV感染及HPV感染陰性患者明顯減少，PH值亦明顯升高，而單HR-HPV感染患者的乳酸桿菌及PH值較HPV感染陰性患者無明顯變化；同時，研究發現HPV-HC2≥1較HPV-HC2<1患者的乳酸桿菌亦明顯減少，PH值明顯升高，而HPV-HC2<1患者患者的乳酸桿菌及PH值較HPV感染陰性患者無明顯變化。該研究表明陰道微生態失衡，尤其陰道桿菌異常及PH值改變可能是HR-HPV高載量存在的影響因素，高載量的病毒協同陰道微生態失衡可促進了宮頸疾病的發展。

總之，惡性腫瘤的發生是一個多步驟、多因素參與調控的復雜生物學過程，從HPV感染到發生CIN及宮頸癌也受到多種因素的影響。當HR-HPV感染機體后，陰道微生態失衡，尤其是陰道乳桿菌異常及PH值改變，可能作為HR-HPV病毒高載量存在的協同因素，與陰道微生態失衡協同參與了CIN的發生，同時，HR-HPV病毒高載量可能與陰道微生態失衡有關，尤其與陰道乳桿菌異常及PH值改變密切相關，共同參與了CIN的發生。

（通訊作者：洪穎）

參考文獻

[1]藍允蓮，王巖，鄭麗萍等.宮頸病變患者人乳頭狀瘤病毒感染調查[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（13）：3105-3106.

[2]婁雪玲，張占薪，姚麗等.人乳頭瘤病毒感染與宮頸疾病的相關性研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25（16）：3790-3792.

[3]程鵬，宋亮，程琳英等.人乳頭瘤病毒感染與宮頸疾病的相關性研究[J]中華醫院感染學雜志，2015，25（14）：3307-3308.

[4]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：北京例民衛生出版社，1999：565-567.

[5]蔡樹模，孫建衡，高永良等.婦科腫瘤學[M].北京：北京大學醫學出版，2011.

[6]韓玉，艾桂娟，韓萍等.陰道微生態與高危型人乳頭瘤病毒感染和宮頸病變的相關性分析[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（03）：66-68，78.

[7]穆琳，宋靜慧.子宮頸上皮內瘤變與女性生殖道局部免疫[J].中國婦產科臨床雜志，2014（15）：561-562.

[8]唐金芝，高現，李力等.宮頸微環境改變與感染對宮頸癌的影響[J].廣西醫科大學學報，2013（30）：971-973.

[9]廖秦平.女性陰道微生態及陰道微生態評價[J].實用婦產科雜志，2010，26（02）：81-83.

[10]Gillet E，Meys.JF，VerstraelenH，etal.Association betweenbacterialvaginosis and cervicalintraepthelialneoplasia：systematicreviewand meta-analysis PLOSONE，2012，7：e45201.

[11]王云華，蘇敏.陰道乳酸桿菌、高危型HPV-DNA載量與宮頸病變關系研究[J].海南醫學院學報，2014，20（10）：1419-1421.

[12]張子華.子宮頸病變的診治要點[J].北京：人民衛生出版社，2015：10-11.

[13]王建捷，靳家玉，馮玲等.人乳頭瘤病毒負荷量與宮頸病變關系的研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（20）：1642-1644.

[14]胥莎莎，何鑫，劉英俏等.高危型人乳頭瘤病毒感染患者病毒清除及持續感染的隨訪性研究[J].首都醫科大學學報，2015，36（02）：212-218.

[15]關曉梅，王謹言，王艷華等.陰道微生態與高危型人乳頭瘤病毒感染和宮頸病變的關系研究[J].中國微生態學雜志，2017，29（03）：347-349.

[16]HAN C，WU W，FAN A，et al.Diagnosticand therapeutic advancements foraerobic vaginitis[J].ARCH GYNECOLOBSTE2015291（02）：251-257.