疝修補術回顧及進展無張力

李皓 王海鵬

【摘要】無張力腹股溝疝修補技術被譽為疝修補史上的里程碑，隨著1989年技術誕生到現在已有28年，經過廣大的外科醫生不斷地實踐與創新，腹股溝疝無張力修補手術治療取得了長足進。本文意在回顧腹股溝無張力疝修補術的變化過程，總結各種腹股溝疝無張力修補術的方式方法，探討腹股溝疝無張力修補術目前存在的一些問題。

【關鍵詞】腹股溝疝無張力修補術；腹腔鏡疝修補術

疝是人體組織或器官一部分離開了原來的部位，由于身體體腔內部并不是完全封閉的，所以會有間隙，而這部分組織通過了間隙或者由于各種原因造成的空隙以及相對來說不那么厚實的部分進入了體腔的另一部位，從而致病。可以在身體各處出現，在各種疝中，腹股溝疝是發生最頻繁的，占腹外疝的90%以上。根據區域流行病學調查顯示我國腹股溝疝發病率為0.3%-0.5%；60歲以上老年人的腹股溝疝患病率達1%-5%[1]。成人腹股溝疝不能自愈，手術治療是目前公認的治愈方法。1989年Lichtenstein第一次提出疝無張力修補術概念[2]，成為手術治療疝并修補發展過程中的一次巨大的創新。經過20多年的發展，腹股溝疝無張力疝修補手術也不斷變化創新。本文意在回顧腹股溝無張力疝修補術的變化過程，總結各種腹股溝疝無張力修補術的方式方法，探討腹股溝疝無張力修補術目前存在的一些問題。

1 開放式腹股溝疝無張力修補術

比起此前的手術治療方式，開放式無張力疝修補術所造成的創口更小，患者所感受到的疼痛更輕，術后的并發癥也更不常見，術后恢復快等優點。使腹股溝疝復發率由原來的10-20%下降至1-4%[3]。

1.1 平片修補術

1989年，Lichtenstein第一次開展了無張力平片修補術疝修補術，他使用的是生物合成材料，他把材料置于腹股溝管后壁前方并且將該補片平鋪，外側超過內環上2-3cm處，上緣與腹外斜肌背層縫合，不僅加強了腹壁薄弱區的強度，而且對內環口進行了重塑。避免了對腹股溝區正常組織生理解剖結構的干擾，從而有效地降低復發率。這種手術方式因操作方法簡單，技術難度不高。

1.2 疝環填充式修補術

1993年Rutkow和Robbins'對補片進行了改良。先將疝囊高位結扎，用一圓錐形網塞填充內環口，分散腹內壓，再用人工網平片修補腹股溝管后壁。國內有報道指出，相對于平片修補，疝環填充式修補術術后復發率低，但是術后疼痛感、異物感更明顯。millikan術改良了疝環填充式修補術，在疝囊頸部切開腹橫筋膜，于疝內環口高位充分游離疝囊，進入腹橫筋膜后的腹膜前間隙，置入網塞。術后異物感和疼痛感明顯下降。

1.3 普里靈修補術

1998年Gilbert己無縫合疝修補技術為前身，發明了疝修補的專用器材普里靈裝置。該術式使用兩層網片，下層網片通過疝環植入，固定于腹膜前間隙，外層補片置于精索后，借助腹腔內自然壓力將網片緊貼于腹壁，再經兩層補片間的結合體對疝環進行修補。其全面修復恥骨肌孔，從根源上解決了疝的發生途徑，可用于復發疝和復雜疝。但術中解剖層次復雜，在分離腹膜前間隙時有可能損傷腹壁下血管，對術者要求高，需熟悉腹股溝區域解剖結構的醫生才能完成。

2 腹腔鏡下腹股溝疝修補術

近年來，以腹腔鏡為治療手段的微創手術技術不斷發展，也應用到了疝修補手術中；而腹腔鏡在疝修補術中的應用也有自己的長處及缺點。最主要的缺點是與全身麻醉伴隨的高風險和高費用。優點是創傷小，術后疼痛輕，住院時間短m因其特點，腹腔鏡下腹股溝疝修補術也有其相應的適應癥：

（1）復發疝和雙側疝；

（2）需要盡快恢復體力活動的病人；

（3）具有腹膜前修補指征的人群，如腹橫筋膜薄弱、直疝或復合疝及存在腹內壓增高因素的病人[4]。

2.1 經腹膜前補片植入術

1990年Schultz等最先借助腹腔鏡進行疝囊填塞，關閉內環口，利用補片進行缺陷修復[5]。該手術容易學習和掌握。手術時間較TEP短，但手術需進入腹腔，有導致發生腸粘連、內臟損傷、腸梗阻、戳孔疝的風險，損傷較大。近年來，TAPP術又有了新的發展，對于缺乏經驗的初學者，TAPP手術時可用液體注射輔助腹膜前解剖[6]。單孔經腹腹膜前疝修補（singleincision transabdominal preperitoneal repair，SLTAPP）通過臍入路行TAPP手術，美觀效果高，病人易于接受，在嵌頓性疝及難復性疝中均可使用，但絞窄性疝除外[7]。

2.2 完全腹膜外補片修補術

1992年，Dulucq第一個實施了腹腔鏡下不直接進入腹腔的腹股溝疝修補術。近年來還出現了單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（laparoendoscopic single-site surgeryfor totally extraperitoneal endoscopic heriniasurgery，LESS TEP）可應用于開放性手術后復發的患者，其預后與原發性疝病人相同[8]。

3 補片的發展

在剛開始使用補片修補時，大家采用了絲織物和不銹鋼等合成材料來修補疝環。在使用者，人們發現這些材料并不能達到使用要求，相反的還出現了一些不良反應：補片在體內出現異物反應，導致補片周圍出現積液，從而導致切口感染補片韌性差，活動時出現斷裂導致修補失敗；補片異物感明顯。隨著技術進步，補片材料也不斷進步，對補片性能提出了具體要求。

從制作補片的原材料在人體中的存在狀態，能夠將其分為可吸收補片與不可吸收補片兩種。

3.1 不可吸收補片

3.1.1 聚丙烯類補片

具有較強的抗感染能力，發生感染時可通過使用抗生素和傷口換藥處理，無需取出補片，同時此類網片的耐用性和彈性強，不易折斷，但有變形卷曲的可能；補片的網眼設計利于肉芽組織長入，與組織愈合牢固需要三個月，能有效修補疝缺損。補片表面比較粗糙，會引起腸粘連，不能單獨放入腹腔。

3.1.2 膨體聚四氟乙烯類補片

此類補片采用微孔設計，彈性叫好，并且能夠防止組織粘連，但是容易引發感染，需手術將補片取出。

3.2 可吸收補片

3.2.1 聚乙交酉旨補片

其置入人體后會被吸收，這個過程一般需要90天，有較好的腹壁順應性。與不可吸收類補片相比，其強度較低，但患者的舒適度較高。目前其在疝修補術中是否達到降低復發率要求仍有爭議，需進一步證明[10]。

3.2.2 脫細胞真皮基質材料補片

脫細胞真皮基質材料補片這種補片有利于纖維母細胞的長入和膠原沉積與成熟.此類補片組織相容性好，抗感染能力強。主要缺點仍然是強度不夠，抗張力能力弱，并且價格昂貴。

4 術后并發癥

切口感染：疝修補術后常見并發癥。原因可為術前備皮不凈，消毒不徹底；術中未完全執行無菌操作等醫源性原因；也可為低蛋白血癥、糖尿病、營養不良導致的免疫力下降，或通過血源、淋巴途徑繼發感染等病人自身原因；有的感染僅表現為切口紅腫或少量膿液從單針皮膚縫線周圍流出，只需切口換藥就能自行痊愈。如果發生了廣泛的炎癥反應，則需要使用抗生素，并且進行引流，增加住院時間和費用。

4.1 陰囊血腫

陰囊血腫的原因：手術粗糙，損傷大，疝囊剝離后傷口大，患者凝血功能異常。在操作中應小心，因為精索與周圍組織粘連，很難分離嚴重的疝氣可以橫斷疝囊遠端橫斷，可以排除，沒有必要剝離，以免引起出血或血腫引起的出血；防止血腫形成、大創傷患者術后引流，鹽袋壓迫；對陰囊熱敷理療。

4.2 缺血性睪丸炎、睪丸萎縮

在腹股溝疝修補術后，睪丸萎縮是一種獨特的并發癥。睪丸萎縮是缺血性睪丸炎的結果。對于前腹股溝疝修補術，解剖精索是必要的，所以在前路手術中睪丸萎縮比后入路更常見。手術創傷、血管數目、分支精索損傷囊；固定網塞修補或精索血管不受壓迫可以有效治療缺血性睪丸炎，仔細操作，固定網塞或補丁應該特別注意精索的壓迫，放置補片后后再次檢查，避免扭曲或壓力，防止缺血性睪丸炎和睪丸萎縮。如果進展為缺血性睪丸炎睪丸和睪丸萎縮失去功能，睪丸萎縮應手術切除[11]。

4.3 慢性疼痛

國際疼痛研究協會（IASP）術后慢性疼痛的定義如下：術后2個月，仍有不跟其他疾病有關的手術疼痛11z1有學者報道神經源性的疼痛占疝修補術后疼痛的大部分[13]。慢性疼痛是由于缺乏關注“疼痛三角”[14]位于外側血管精索和骼恥。對于疼痛的預防，重點是精細操作，小心識別和保護神經，避免過度拉扯。在神經屏障手術中，可利用解剖神經進行切除。分析表明，輕補片和膠固定片不增加疝的復發率，但術后腹股溝區慢性疼痛明顯減輕[15]。

5 結語

作為一個常見病和多發病，腹股溝疝治療有的發展得益于廣大的外科醫生不斷地實踐與創新，和材料科學的不斷發展進步。在過去的20年里，盡管腹股溝疝無張力修補術取得了長足的進步，但仍有值得我們關注的一些問題，包括技術標準、規范、培訓制度、行政法規；無張力修補技術的優勢可能會在臨床表現中慢慢失色。無張力修補的目的是簡化疝修補術，提高疝修補術的安全性，減少術后并發癥。

參考文獻

[1]唐建雄.腹股溝疝無張力修補手術的規范化問題[J].中華普通外科雜志，2011，26（02）：89-90.

[2]Lichtenstein I L.The pathophysio10gy of recurrent hernia：a new concept introduction the tension-free repair[J]. Contemp Surg，1989，35（01）：13-17.

[3]李丹.成人腹股溝疝手術方式沿革及進展[J].中國實用外科雜志，2016，36（07）：806-809.

[4]余江濤.腹腔鏡與開放無張力修補術治療腹壁病臨床對比[1].實用中西醫結合臨床，2017，17（09）：64-65.

[5]李建文，張云.腹腔鏡腹股溝疝修補術合理應用再思考[J].中國實用外科雜志，2012，32（06）：445-447.