李元文教授皮膚病、性病辨治體系特色擷菁

胡博 楊碧蓮 姜穎娟 付蓉 蔡玲玲 姜曉媛 林歡兒 肖飛 李元文

摘要? 李元文教授從醫30余載，在中醫治療皮膚病、性病方面積累了豐富經驗。作為一名傳統的中醫人，通過將傳統中醫學理論與現代醫學的藥理，病理，制劑學有機融合，構建了頗具特點皮膚病、性病辨治體系。在診斷方面，李教授注重辨病，癥，證，體質的“三位一體”辨識模式，重視絡病理論，毒邪在疾病發生、發展中的重要作用。在治療上強調三因制宜，對慢性、難治性皮膚病強調“析因網絡化”治療，并在此基礎上結合臨床實踐拓展了中藥配方顆粒的外治手段，研制了蒼柏濕毒清，青石止癢軟膏等純中藥制劑用于臨床頑疾治療。現對其學術思想加以總結，淺析，旨在豐富中醫皮膚、性病學的辨治理論，為廣大同仁面對類似問題時提供參考思路。

關鍵詞? 皮膚病;中醫;辨證論治

Abstract of Characteristics of Professor Li Yuanwen Systematically Differentiating and Treating Skin Diseases and Sexual Diseases

Hu Bo 1，Yang Bilian 1，Jiang Yingjuan 1，Fu Rong 1，Cai Lingling 1，Jiang Xiaoyuan 2，Lin Huaner 3，Xiao Fei 4，Li Yuanwen 1

（1 Department of Dermatology，Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3 Department of Dermatology，Shenzhen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Shenzhen 518116，China; 4 Children′s Pharmaceutical Research Institute of Jianmin Co.，Ltd，Wuhan 430052，China）

Abstract? Professor Li Yuanwen has accumulated rich experience in treating dermatosis and venereal diseases in traditional Chinese Medicine （TCM） for over thirty years.As a traditional Chinese medicine practitioner，through the organic integration of traditional Chinese medicine theory，modern medicine pharmacology，pathology and pharmacology，he has established a system of differentiating and treating skin diseases and venereal diseases with characteristics.In the aspect of diagnosis，Professor Li Yuanwen pays attention to the three-in-one identification model of diseases，symptoms，syndromes and physique.He also attached great importance to the theory of collateral diseases and the important role of toxins and pathogens in the occurrence and development of diseases.The treatment emphasizes three factors，and the treatment of chronic and refractory dermatosis emphasizes “factorial networking” treatment.On this basis，combined with clinical practice，the external treatment methods of traditional Chinese medicine formula granules are expanded，and pure Chinese medicine preparations such as Cangbai Shiduqing Granules，Qingshi Zhiyang Ointment are developed for the treatment of clinical refractory diseases.This paper summarized and analyzed Professor Li Yuanwen′s academic ideas，aiming at enriching the differentiation and treatment theory of skin and venereology in traditional Chinese medicine，and providing a reference for colleagues when facing similar problems.

Key Words? Skin disease; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment

中圖分類號：R249.2/.7 文獻標識碼：B? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2018.11.001

1 李元文教授學術體系構建歷程

1.1 萌芽于童年 李教授回憶，年幼因母體多疾，醫生便是家中常客。他們在診療過程中的舉手投足都讓懵懂時的李教授敬仰、佩服。在力所能及的抓藥過程中，看著一張張處方化作一包包形色各異的中藥飲片，最終變成一碗散發著植物異香的湯藥，童年的信仰最終化作了自己的執著追求——1979年考入北京中醫學院，開始了自己的漫漫學醫路。

1.2 名師傾囊，青年不惑——學術體系奠基 李教授的大學階段恰逢大家輩出的時代。有幸得到諸如任應秋，王綿之，趙紹琴，劉渡舟，顏正華等中醫大家的言傳身教，為其奠定了殷實的專業基礎。

1.3 結緣皮科，沿襲學術——學術思想的源泉 進入臨床之初，李教授始終以內科醫生能夠醫治重疾為榮，孰知畢業分配時命運的安排讓李教授與皮科結緣。當時的皮科剛由外科分出，許連霈，劉秀敏教授引領其進入了皮科領域，在瞿幸、徐耀芳、周德瑛教授的帶教下開始了解、熟悉這一專業，最終在金起鳳先生指點下，潛心研究皮科專著，學習揣摩先生思路，并不斷融入自己的實踐體會，真正開始走上帶有個人屬性的皮科之路。

1.4 參西衷中，繼承發展——學術體系蓬勃發展 許多人眼里，中、西醫是一對冤家，但在李教授眼里，它們是自己臨床中的左膀右臂，通過二者的相互協作，解決遇到的各種臨床疑惑。工作后李教授進修于北大醫院皮膚病科， 先后得到跟隨胡傳魁，王光超，朱學駿等西醫前輩的言傳身教，后期英國留學的經歷加深了其對現代醫學的認識，產生了中西醫結合治療皮膚的思想萌芽，促成了學術體系的快速發展。

1.5 共建東方現象——完善學術體系 1999年以4人班底籌建東方醫院皮膚科，在繼承金起鳳教授經驗的基礎上經過多年的臨床實踐及科研立項研究，提出了中醫皮膚、性病從毒，從血，從瘀，從風論治，內外合治等學術認識。特別是在慢性、頑固性皮膚病治療時采用祛邪扶正，標本兼治的原則;治法上寒熱并用，辛開苦降，宣散收斂;治療手段采用中西結合的方式，逐漸形成了一套自己的診療體系。

2 學術思想擷菁

辨與治，是醫學實踐的核心問題，傳統中醫學與現代醫學均對人類的健康事業做出了重大貢獻，具有各自鮮明的特點及優勢，將二者合理結合有助于我們中醫人揚長避短，推陳出新，這符合臨床的實際要求，符合當代醫學發展的潮流。

2.1 從辨病、證、癥與體質著手，構建“三位一體”皮膚病辨證治模式

病、證、癥與體質學說是中醫理論的基本概念，具有鮮明的中醫特色。它們既有自己特定的臨床意義，亦有緊密的內在聯系。將四者有機結合可以全面、準確的把握疾病的發生，傳變的過程，達到精準干預的目的。同時，將傳統中醫理論與現代西醫理論有機結合，發揮各自優勢，積極開展未病先防工作，有助于建立更加科學有效的預防體系。

2.1.1 癥 李教授常將癥比喻為為病和證的影子，認為它能夠直接或間接的反應病、證本質的某些特點，但又存在諸多假象。概括而言：首先，表現為單一性，多樣性和不確定性。可以是一病多癥，亦可多病同癥。其次，體現出了諸多病理因素的個體差異性。需要注意的是，其具有一定的偽裝性，和隱匿性，如同望影識人，需多方甄別、考慮。

2.1.2 證 李教授對證的認識涉及以下幾個層面：整體性，中醫“證”的構成是一個多因素的復合體，不單純是癥的積累與組合，體現的某一階段機體對各種因素的應激情況。動態性，證的認知體現的是醫生對患者病情變化的把握情況 [1]。因此，證的提出能夠找到一定的共識，但往往因人，因時，因地而異，無法形成統一的標準。概括性，突出從階段性的宏觀層面把握人體的變化;關注的主要是氣血多少，病位深淺，寒熱虛實等特征。

2.1.3 病 中醫將“病”的概念定義為機體在致病因素的作用下，邪正相爭全過程的病變特點概括。長期以來對病的理解大多還建立在對癥和證概括的基礎上 [2]。李教授將傳統中醫學認識與現代醫學生理，病理認識相結合，認為“病”的概念應當豐富細節化的特點：首先，需多從局部和微觀層面發現疾病病理改變，體現疾病的最實質性變化。再者，明確何種邪氣為主導引起系列的病理變化，提出治病當以祛邪要務。與此同時，提升了辨識病位的重要性，將其歸納為單一器官組織或關聯器官組織的病理變化概括。

2.1.4 體質 體質的定義經過了長期的時間積淀，已經不只是癥的組合，可以作為現代醫學健康與亞健康的參與部分，也可以融入疾病的概念之中。中醫體質學說的發展可以看作是傳統醫學對人體生存狀態的歸納與分類評價體系，已經脫離了單純的病理概念范疇。利用體質學說的辨識方法將現代醫學定義下的健康人群進行劃分，有助于細分差異化人群與病、證、癥產生與發展的規律性和關聯性;對已病患者而言，體質的辨識有助于總結疾病發展與轉歸趨勢 [3]。

李教授認為中醫體質理論可以與現代西醫思維方式下的體質辨識相結合，以常見的過敏體質為例。現代醫學將其定義為在先天遺傳基礎上形成的一種特異體質，在外界因素的干預影響下，生理功能和自身調整能力低下，應激反應增強，其敏感傾向表現為對各種致敏因素的親和性和反應性呈現“個體體質”的差異性和家族聚集的傾向性。定義中的“個體體質”可以是與中醫體質學術的有機結合點，現代醫學中過敏體質人群呈現出了與常人近乎無異的生理病理學特點，不發病的狀態下幾乎無法預見、干預。而基于中醫體質理論中特稟質的相關認識，可以通過調整臟腑功能，陰陽平衡調整人體狀態，減少出現病、癥的發生概率，減輕發作強度。

2.1.5 “三位一體”辨治網絡的意義 皮膚病從病、證、癥與體質辨治的模式是基于傳統中醫理論與現代醫學認識的一種復合式的辨治體系。古訓曰“天網恢恢疏而不漏”，三位一體的辨治模式也是李教授長期臨床實踐的經驗總結。這種張弛有度的辨治體系一改古代醫家先病后證的傳統辨治模式，注重對顯證、隱證的把握程度，重視對病、證表象“癥”的判讀水平，強調正邪相爭與人體氣血關系的“準確”與“全面”理解，體現從預防角度著手，嘗試利用中醫藥理論知識對人體功能的干預能力。辨體的認識則是對人體狀態的一種綜合評價，超出了人體的范疇，嘗試尋找與生活環境的關聯性。四者的有機結合體現了中醫學“整體”與“微觀”的綜合干預思想，通過與現代醫學專科知識的融合構建了一套切實可行的預防、治療干預體系 [4]。

2.1.6 “三位一體”法辨治皮膚病舉隅 以紅皮病的治療為例，現代醫學多依據病變皮膚皮損、病理學特點確定診斷標準。但綜合各種致病因素后的癥狀認知恰恰符合中醫證的認識，符合疾病某個階段的病理概括。中醫古籍的描述中雖有很多類似紅皮病的描述，卻尚未有一個病名概念能夠完全涵蓋本病的臨床特點。因此，根據個體情況進行網絡化的從體，從證，從癥論治本病成為了合理的辨治選擇。如患者屬于關節型銀屑病所致的紅皮病，在病的診斷明確的情況下，根據患者紅皮之“癥”辨為“熱入營血證”，進而提出“從熱毒論治”方法。此時考慮到銀屑病的病史，適當加入潤燥止癢的藥物，以求對疾病的全面治療。至治療末期，患者銀屑病癥狀消失，皮膚紅腫消退，可能僅有皮膚暗紅色沉這一癥狀，此時再次辨病、辨證顯然過于牽強。患者經過長期中藥治療已有抵觸情緒，適時開展對癥、特殊體質的針對性治療，更加符合患者的治療訴求，有助于穩定病情，防止反復。

2.2 皮膚病從毒論治

2.2.1 中醫對“毒”的認識 中醫學對“毒”的認識由來已久，最早可追溯至《黃帝內經》。《素問·生氣通天論》中記載：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒”。認為“毒”是導致機體產生病理變化的重要因素。蘇鳳哲認為：“毒邪者，邪之甚也。……六淫邪盛，則化為毒……”。明確提出所謂毒邪，即為邪氣雍盛之說，突出了毒邪的強大致病性 [5]。

2.2.2 毒邪分類 外毒：多指來源于身體之外的有害于身體健康的物質。涵蓋中醫理論中的外感六淫、疫戾雜氣等。如結合現代醫學的認識則可涵蓋病毒，細菌，真菌等;擴大至環境范疇則涉及空氣、食品、藥品、電磁污染等等。內毒：泛指以人體為來源的，不利于健康的代謝產物。其來源主要為：1）機體代謝后的廢棄產物。它們是內毒的主要來源，也是危害人體健康，造成內環境紊亂的主要因素。2）人體所需的各種物質，如果此類物質的供給超過了生理所需就會成為機體的負擔，化生毒邪。如多種微量元素，血糖等。3）人體的生理性分泌物離開了正確的生理環境，如胃液、膽汁反流至食管，這些統統可稱為內毒。

2.2.3 皮膚病從毒論治的依據 皮膚位于機體的最外層，是人體最大的生理器官，李教授常將其稱為“生命的籬笆”。皮膚的在抵抗外毒侵襲的同時，又需要承受內毒的持續損傷，是機體邪正“斗爭”最為劇烈的場所，因此也是最容易產生疾病的器官 [6]。李教授認為，但凡能夠致病的邪氣不僅與正氣不足有關，還與自身具有化毒，產毒，聚毒，釀毒的能力有關。邪氣蘊結于人體不能及時排除，進而聚集增強，化生致病能力更為強大的毒邪，對機體造成更為嚴重的損傷。這種毒邪可由單一因素加重而成，如熱毒，濕毒。亦能由多種因素凝聚而成，例如風濕熱毒。在皮膚病辨治中毒邪致病的特點可概括為以下幾點。1）峻烈性：具體體現為起病、傳變快速，病情危重。2）病情頑固：邪毒深陷，氣血津液受損，陰陽失調，病情短期內難以減輕，緩解，形成膠著之態。3）相兼為病：毒邪以合邪的特點發病，如濕熱毒邪，風熱毒邪等。4）特異性：單一毒邪致病時體現出了很強的特征性，如蛇毒致病，同一種蛇毒致病表現出的傳變規律具有高度的相似性。5）具有一定的隱匿性：內生的毒邪發病往往有一個積累的過程，由量變產生質變。6）環境相關性 [7]：毒邪致病與地域，季節有關，因此會具有地區性，季節性的特點。

2.2.4 從毒論治的方法 《諸病源候論》一書中詳細記載了40余種毒邪致病的機制及特征。隨著時間的流逝，許多藥物或方法未得到延續保留，現有應用較多方法主要可分為“解毒”與“攻毒”2大門類，而皮科治療中又以攻毒一法應用最廣。李教授在前人基礎上細化解毒之法，將其概括為以下8法。1）疏風解毒法：用于皮疹新發，兼有風毒犯表的癥候。癥見：皮疹鱗屑較多，瘙癢較重，伴見咽干咽痛，口干喜飲，脈浮等特點。常用藥物包括金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、錦燈籠等。2）涼血解毒法：用于皮疹紅斑難消，或紅腫、紫癜、出血時。伴見口渴喜飲，大便干結，小便黃赤，舌多紅絳，脈洪數。常予水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍、羚羊角粉、生槐花、土茯苓等。3）清熱解毒法：是急性、炎性反應性皮膚病首選治療方法。證見皮疹色鮮紅，病情急驟，膿皰癤腫，紅腫疼痛劇烈。伴見身熱，口干、口苦，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數。常用藥物包括：黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、紫花地丁、野菊花、板藍根等。4）除濕解毒法：多用于病程較長的疾病，皮疹多表現為水腫型紅斑、丘皰疹、水皰、有明顯糜爛、滲出者。伴見渴不喜飲，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數等。常用藥物：茵陳、苦參、萆薢、淡竹葉、龍膽草等。5）理氣活血解毒法：多見皮疹暗紅，肥厚甲錯，疼痛、有明顯色沉或瘢痕或潰瘍者。多伴有情志不遂，脅肋脹滿等癥，舌淡黯，苔薄白，脈沉弦。常用藥物包括：柴胡、香附、陳皮、川芎、半枝蓮、地龍、桃仁、片姜黃等。6）補腎解毒法：用于皮損晦暗，色沉較著，病程較長。伴見腰膝酸軟，月經量少，舌淡嫩，脈沉細。多予肉桂、山藥、女貞子、墨旱蓮、杜仲、仙茅、枸杞子、肉蓯蓉等。7）益氣解毒法：可見慢性皮損，干燥脫屑，病程較長，可見苔蘚樣變，伴氣短懶言，大便溏薄或干結，舌淡、苔白有齒痕等，脈多沉細或細弱。黨參、黃芪、防風、麥冬、金銀花、黃連等。8）潤燥解毒法：用于皮疹干燥，脫屑明顯，瘙癢較著，可見肥厚及龜裂。伴見咽干口燥，舌紅，少苔，脈細數。藥物選擇：沙參、麥冬、生地黃、石斛、白芍、天花粉、蛇莓、半枝蓮、拳參等。

2.2.5 從毒論治的要點 皮膚作為人體的最大的防御器官，需要抵御內外邪毒的侵襲，涉及的毒邪種類繁多。特別是在慢性，頑固性皮膚疾病中，毒邪的存在是導致病邪難除，病勢纏綿的重要因素，因此要特別重視這一致病因素。對毒的辨識，要重視其發病特點，除了關注其發病急驟，來勢兇猛，傳變迅速的特點外，要特別關注其隱匿，纏綿，病情反復，相兼為病的特點。應用解毒藥物時要根據毒邪的性質進行針對性選擇。如風熱之毒侵犯人體多位于人體上部，選擇解毒藥物時可用金銀花、野菊花、黃芩等清揚升散，善清上焦熱毒的藥物;如發于下肢者，多與濕毒相關，可選用黃柏、苦參、土茯苓、茵陳等具有解毒滲濕作用的藥物。對待增殖性皮損，病毒引起的皮贅等，除了使用傳統的中醫軟堅散結，破血逐瘀的方法外，要結合現代藥理學的研究，大膽嘗試應用具有抗增殖，抗腫瘤功效的解毒藥物，如白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓等。

2.3 絡病理論在皮膚病治療中的實踐

2.3.1 絡病學說的在皮膚病治療中的意義 絡的概念的首見于黃帝內經，《靈樞·脈度》有云“經脈為里，支而橫者為絡……”。經過后世醫家不斷的完善、發展，由中國工程院院士吳以嶺教授提出了當代絡病學說，形成一門獨立的學科。從經絡層次，大小結構上來看類似植物的根系結構，當以經脈為主干，下分為別絡，系絡，纏絡及孫絡。經絡的循行具有一定的規律性，而絡脈的分布則以縱橫交錯的網絡化結構為特點，共同構建人體的傳遞通路 [8]。從生理上絡脈是氣血運行的通道，錯綜復雜的網絡結構有利于氣血的充分疏布，這種由點及面的彌散式補給，是經絡體系發揮溫煦、滋養功能的核心所在。通過古代醫學描述，結合現代醫學的認識，絡脈由內到外可分為陰絡、經脈，陽絡3支，分別分布于人體臟腑，分肉及皮膚、黏膜之間。

李教授常言“絡脈有常有變，常則通，變則病，病則必有病絡產生，病絡生則絡病成”。認為皮膚作為陽絡的主要分布部位，絡脈功能正常則氣血運行通常，肌膚得以濡養;但由于絡脈形態迂曲，網絡纖細，氣血運行較為緩慢，當機體受到外界刺激時容易形成瘀滯，釀生痰濕，形成絡病。絡病既是導致許多皮膚病的病理基礎，同時也是諸多皮膚病后期形成的病理結果。因此，從絡脈為切入點，采用通絡療法治療皮膚病具有可靠地理論依據和現實意義。

2.3.2 從絡治療頑固性皮膚病的方法

皮膚是絡脈循行和布散的部位，十二經氣血通過絡脈以濡養、溫煦、固護肌表。臨床上頑固性皮膚病的皮損多以斑塊，結節，浸潤，肥厚及脫屑主要表現，其病變部位歸屬于絡脈;其發病的核心為邪實正虛、絡脈失養，其主要病理表現為氣滯、血瘀、痰濁，主要病機為絡脈瘀阻。葉天士曰：“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡之中必有瘀凝”為頑固性皮膚病從絡論治奠定了基礎 [9]。

2.3.2.1 辛宣通絡法 中醫認為氣味芳香的藥物具有辛散的作用，能過祛除外邪，使得郁滯之氣，使得經絡通 [10]。氣血關系密切，二者在生理上相輔相成，互存共生，共同維系并促進者機體的正常生理功能。楊士瀛在《仁齋直指方》曰：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止，……，氣有一息之不運，則血有一息之不行”。認為氣滯氣虛，均可導致血瘀之候;李教授受葉天士“絡以辛為泄，酸苦甘膩不能入絡”的思想影響，喜好應用辛散之品通絡。常用藥物包括：桂枝、荊芥、防風、香附等。

2.3.2.2 搜剔經絡法 唐容川認為蟲類藥多味咸，性寒，多具走竄之性，善于搜剔經絡伏邪，具有植物類中藥難以比肩的藥效，臨床廣泛應于各種頑固性皮膚病的治療。葉天士對蟲藥的使用也頗具心得，提出：“久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”。現代藥理學研究發現蝎毒具有強大的中樞鎮痛效果，其效力相當于嗎啡的數倍，同時也有一定促進神經細胞再生的作用。也有研究發現，全蝎的有效成分具有顯著的抗凝作用，其提取液能夠促進纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，有效減少血栓形成 [11]。李教授在帶狀皰疹后期，各種頑固性疾病中常用蟲類藥包括：全蝎、地龍、土鱉蟲、白僵蠶、水蛭、穿山甲等。

2.3.2.3 養血祛風通絡 風為百病之長，善襲肌表，是導致皮膚病的首要病邪。風邪致病先傷衛氣，后入營血，耗傷氣血，阻滯絡脈，導致皮膚病的發生。因此，通絡是治療許多皮膚病的關鍵。疾病初期、病邪較輕時易疏易散，多可用具有解表作用的“風藥”，辛而散之。隨著病程日久，病情反復，病入營血者當活血通絡 [12]。古語曰“治風先治血，血行風自滅”，血脈不通則風邪難除;血脈通利，氣血運行通暢則風邪亦有出路。與風邪關系最為密切的疾病當為“隱疹”，相當于現代醫學的蕁麻疹，對于慢性病程的蕁麻疹來說臨床治療中大家都能認識到祛風的重要性，而忽視了養血、活血通絡的重要性。在常規應用風藥的同時，適當佐入當歸、川芎、徐長卿、絲瓜絡能入血通絡之品，成為李教授治療此類疾病的殺手锏。

2.3.2.4 活血利濕通絡 濕邪是重要的皮膚病致病因素，是病情反復，慢性化的重要原因。祛除濕邪的方法眾多，如淡滲利濕、健脾化濕、苦寒燥濕、扶陽化濕等等，李教授獨鐘情于活血通絡化濕。認為頑濕之所以難除主要是因為病邪與氣血夾雜，水道不通，氣血瘀阻于內，濕邪沒有出路。就好比一個堵塞的水池，采用各種排水設備去清除積水，而不去疏通自身排水管道，終究也不能恢復正常工作。因此治療時注重通利，強調脈絡暢通，則濕、瘀自除。

2.3.2.5 解毒通絡法 指用各種藥物清解絡中之毒邪。中醫所謂的“毒”系外感駿猛邪氣，或內傷臟腑導致機體功能紊亂、氣血運化失常，造成各種生理、病理代謝物在機體積存，導致邪盛正衰，日久化毒。毒邪內蘊人體日久，嚴重耗損人體氣血，化生瘀血、痰濕，逐漸構建一個惡性循環，導致人體出現各種皮膚頑疾 [13]。諸多性病的產生，也恰由毒，痰、瘀、熱濕等毒搏結于人體肌膚，損傷絡脈，耗竭人體氣血，邪盛正虛而經久不愈。在解毒藥物選擇上可根據實際情況選擇祛濕毒，清熱毒，化瘀毒等藥物，常見藥物包括：拳參，白花蛇舌草、全蝎、蜂房、板藍根、野菊花、虎杖、黃芩、龍膽草等。

2.3.2.6 補虛通絡法 主要用于絡脈虧虛證。絡病理論認為病久則氣血虧耗，生化乏源，無以榮養脈絡。腎、脾二臟為先后天之本，人體精血之源泉。脾腎功能正常是氣血運行通暢的重要保障。脾的功能無需贅述，其運化水濕，布散水谷精微的作用已經耳熟能詳。所謂腎主水是指其對水液代謝的調節作用，具體而言可分為對水谷精微的布散及體內代謝廢液的排出，而上述功能的順利實現又需依賴腎的“氣化”能力。因此，補虛藥物的選擇多為具有補腎健脾功效的藥物，如：生黃芪、太子參、人參、龍眼肉、肉蓯蓉、淫羊藿、熟地黃、杜仲、女貞子、墨旱蓮等等。

2.3.3 絡病的外治體會 陽絡所系在于皮毛，故病絡表現多發生于皮膚、毛發、指甲等處。本病外治之理與內治基本無異，關鍵在于通利，目的是修復。現代醫學研究發現中醫外治療法具有擴張毛細血管，抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善病變皮膚微循環，加快組織新陳代謝，促進其修復的功能。外治法是中醫外科的特色療法，中藥外用可使藥物直接作用于皮膚絡脈以驅邪達外，常以芳香走竄之品透皮達絡，再視病情所需酌情加入養血活血，溫通散寒，涼血解毒，燥濕利水之品。藥物選擇上蒼耳子、艾葉、薄荷、冰片、土槿皮為常備藥物。如需養血活血多配伍雞血藤、桃仁、紅花;如需溫通散寒則加入桂枝、細辛、麻黃等;涼血解毒者多予金銀花、板藍根、紫草等;利濕解毒者，予茵陳、土茯苓、白頭翁等。可選擇的操作方法包括：濕敷，藥浴，中藥熏蒸，溻漬療法，膜劑等等。

2.3.4 從絡治療皮膚病心得 絡病的病理表現以瘀為特征，活血通絡是治療絡病的第一要義。然而，一味追求結果不問原因的治療只能治標不治本，病絡的治療也應分清寒熱虛實，有針對性的攻補兼施。絡之為病，屬實者多因邪盛，風，熱，濕，寒，瘀，痰，毒等邪氣阻滯肌膚經絡，治療時多以驅邪為主。因虛而至絡病者，多為正氣不足，或因血虛失榮，氣虛失運，肝腎不足，精血虧耗是常見誘因。治療之時，需根據具體情況，實則消之，虛則補之，寒熱并用，攻補兼施，因勢利導，針對核心病機有的放矢。在藥物選擇上，可見借鑒中醫傳統象思維的認識，該法在中醫學的發展史上貫穿始終， 通過援物比類認識，分析，解決臨床治療難題，是中醫學的一大特色。吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》自注曰“桑葉芳香有細毛，橫紋最多，故亦走肺絡，而宣肺氣”。利用桑葉治療肺絡病證，后又以桑枝治療四肢絡脈疾患，李教授受其啟發，常采用該法“以絡治絡”取得一定臨床療效。

3 李元文教授用藥特色淺析

3.1 內外合治 中醫外治法具有久遠的應用歷史，有據可考的文獻記載，其使用時間甚至早于內治法，《山海經》《周禮》等古籍中就有使用貶石按壓、草藥外敷治療疾病的記載，其特點可概括為“雖治在外，無殊治在內也”。著名中醫專家吳震西等在上世紀90年代提出了“中醫外治”定義，提出中醫外治當有“廣義”與“狹義之分，廣義外治多指不經口或單純的注射的一切通過體外治療的方法。狹義外治的概念多指使用藥物或工具經過體外治療疾病的方法。主要外治方法涵蓋了針灸、按摩、膏藥、足療、熏洗等百余種中醫綜合療法。

李教授臨床實踐中尤其喜愛內外聯合治療皮膚病，不同于傳統認識，其認為外治法需以內治為基礎，但需側重皮損辨證，外治重標，內治重本，在治療上可不拘泥于內治方案。臨床實踐中外治藥物的選擇多以“辨證論治”為特點，根據皮損的表象及病理表現選用不同的劑型、藥物、方法外用以治療疾病。例如治療肝郁化火型神經皮炎或濕疹時，多采用辛涼潤燥的青石止癢軟膏局部封包治療的方案;治療帶狀皰疹神經痛時選用活血化瘀、溫陽通絡配合解毒的藥物于患處進行熱濕敷;治療頭部脂溢性皮炎時采用芳香化濕，殺蟲止癢的香柏波沐發。治療面部黃褐斑時，采用中藥倒膜的方法，使用活血化瘀，散郁通絡的藥物達到美白淡斑的目的。

3.2 三因制宜 中醫理論認為天、地、人三者是一個有機統一的整體。三因制宜是指治療疾病要根據時間、地域以及個體化的差異定制與之匹配的治療方案 [14]。主要是說在疾病產生、發展及轉歸過程中容易受到所處環境及個體體質的影響，要根據實際情況靈活應對。1）因時制宜：指時令節氣的不同來考慮治療藥物的選擇，同李時珍“必先歲氣，必先歲氣，毋伐天和，時令不同，用藥有別”之意。如春為風木之令，萬物升發，不宜使用過于升散之藥物，以防止傷陰化燥。而夏季炎熱，干燥，不宜使用過于辛燥之品，宜適當投以養陰清透之物。2）因地制宜：指不同地區的地理環境有所差異，其疾病性質亦有不同，選擇治療藥物時也應當有所區別。如兩廣、福建等地，氣候溫熱、濕潤，人群多喜食冷飲甜品，日久損傷脾陽，脾虛濕蘊之證，治療該地域患者時因酌情注重健脾溫陽化濕。又如內蒙、新疆等西北地區氣候干燥，晝夜溫差較大，當地居民多食用奶制品、肉制品，平素形體矯健，體質較佳，外感之邪不易侵襲。其所患疾病多由情志、飲食、勞倦、瘀血等內傷因素導致，臨證多見肝陽上亢，脾胃濕熱之證。3）因人制宜：指根據患者年齡、性別、體質差異等特點，區別化進行藥物干預的原則。據中醫膚-體理論的相關認識，不同體質的人群同樣具有肌膚差異性。如陰虛或陽盛之體，不易使用溫熱藥物;陽虛陰盛者則不易使用含量之物。老人、青壯年、兒童作為不同年齡階段的人群，在人體生理狀況與氣血狀態方面具有較大差異，用藥方法也當有所區別。小兒之生理特點為臟腑嬌嫩，形氣未充，病情來去俱快，病情多易傳變，用藥時要避免使用駿烈之品，宜藥性輕靈，藥量據體重或年齡酌減，扶正為主，驅邪為輔。老年人體質特點為多虛、多瘀，《素問·上古天真論》中更是認為腎氣的盛衰決定了機體的衰老。因此，在治療時，需以補虛化瘀為基礎。用藥需緩和，不可急攻更傷正氣。

3.3 疑難雜病的“析因網絡化”治療 《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”。一言以蔽之，中醫治療的核心便是調整陰陽，通過使失衡的陰陽達到動態的平衡、恢復陰平陽秘的自然狀態，從而治愈疾病 [15]。在治療上，有人關注整體的陰陽，寒熱攻伐，欲求速效;有人關注微小細節，面面俱到，平和調整。

“冰凍三尺非一日之寒”。李教授認為慢性、難治性皮膚病患者病因繁多，病理復雜多變，單一療法無法解決問題。因此，在治療時多采用“析因網絡式”治療方法，將整個疾病看作一個“根狀網絡圖”。其中繁多的臨床癥狀，四診信息作為最細碎的根絡，針對這些看似沒有聯系癥狀給予寒熱并用，攻補兼施對癥治療方案后部分消除，留下的大多是根狀網絡的主要分支-核心癥狀。再次對這幾組核心癥狀進行針對性的用藥后，可“順藤摸瓜”的探尋到疾病的主干-既基本病因，此時再有的放矢的給予治療，往往會取得滿意療效。這種治療方法既可以有效緩解繁雜膠結的各類病癥，提高患者的依從性及治療信心，又可避免顧此失彼，導致病情失控，失去救治機會。

4 自擬方薈萃

4.1 加味過敏煎

【組成】柴胡10 g、烏梅10 g、防風10 g、白術10 g、茯苓20 g、當歸10 g、赤芍10 g、徐長卿15 g、絲瓜絡10 g、雞血藤15 g。

【功效】疏肝健脾，養血息風。

【適應證】慢性蕁麻疹、慢性濕疹、慢性皮炎等，中醫辨證屬于肝郁脾虛證。

【加減應用】瘙癢明顯者，加苦參、白鮮皮、地膚子;氣短懶言，乏力疲倦，舌體胖大者，加生黃芪、黨參、五味子;失眠多夢，心煩郁悶者，加遠志、合歡皮、郁金;皮疹紅腫灼熱者，加牡丹皮、拳參、淡竹葉;大便溏瀉，食納不佳者，加山藥、砂仁;畏寒肢冷，便溏腹脹、舌體淡暗，苔水滑者，加附子、細辛、麻黃。

【方解】方中柴胡、烏梅、防風是過敏煎，具有疏肝養肝息風止癢的功效。加味過敏煎增加了健脾化濕的白術、茯苓及養血活血，通經活絡的當歸、赤芍、雞血藤、徐長卿、絲瓜絡。全方共奏疏肝健脾，養血息風的功效。體現了慢性病從肝脾論治，治風治血的思想。

4.2 蒼柏濕毒清

【組成】炒蒼術10 g、黃柏10 g、生黃芪10 g、柴胡10 g、丹參15 g、白扁豆10 g、生苡仁30 g、茯苓15 g、苦參10 g、馬齒莧15 g、馬鞭草10 g、虎杖10 g、敗醬草15 g、白頭翁10 g、白花蛇舌草15 g。

【功效】清熱除濕，健脾益氣，活血解毒。

【適應證】中醫辨證屬于氣虛濕毒阻滯證。

【加減應用】尿頻、尿急重者，加萹蓄、瞿麥，澤蘭、澤瀉;外陰或陰道瘙癢者，加地膚子、全蝎;腰酸腿軟者，加狗脊、懷牛膝;失眠多夢者，加遠志、五味子;小腹墜脹，會陰不適者，加小茴香、厚樸;大便溏者，加山藥、芡實、葛根。

【方解】方中以蒼術、黃柏二妙丸成分作為主藥清熱除濕;輔以黃芪、白扁豆、生薏苡仁、茯苓等健脾化濕;柴胡、丹參理氣活血，疏肝而利于健脾化濕;苦參、馬齒莧、馬鞭草、虎杖、敗醬草、白頭翁、白花蛇舌草等清熱解毒，化瘀止痛。全方共奏，清熱除濕，健脾化濕，理氣活血，解毒通淋等功效。

4.3 青石止癢軟膏

【組成】煅爐甘石60 g、青黛20 g、煅石膏30 g、關黃柏30 g、苦參30 g、冰片10 g。

【制法】以上六味，將煅爐甘石、青黛、煅石膏、關黃柏、苦參粉碎成細粉，過100目篩，混勻;將冰片研細，與上述細粉配研混勻，另取橄欖油745.5 g，加入蜂蠟74.5 g，加熱使熔化，待冷至40～50 ℃時，加入上述細粉，攪勻，分裝，即得。

【功效】清肝瀉火，燥濕止癢。

【適應證】用于神經性皮炎、濕疹、銀屑病等。

【方解】方中煅爐甘石，性味甘辛澀溫，功用收濕止癢、斂瘡生肌為君;青黛，性味咸寒，有清肝瀉火、燥濕解毒、涼血消斑之功;煅石膏輔佐君藥增強燥濕斂瘡生肌之效，二藥共為臣藥。黃柏、苦參助君藥加強清熱燥濕止癢之功，為佐藥。冰片，辛苦微寒，善清熱解毒、療瘡消腫，為使。諸藥合用，共奏清肝瀉火，燥濕止癢之功。

5 結語

李教授的學術認識是在繼承金起鳳教授學術思想的基礎上，參西衷中并融合了自己30余載行醫心悟匯聚而成，非寥寥代筆能夠概述。李教授許多認識、感悟獨到、深刻，需要長期的臨床實踐去體會，領悟。本人學識尚淺，代筆之余，難免融入個人拙見，不足、謬誤之處還請各位同道、長輩批評指正。

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