山東省肺病科和兒科醫師咳嗽診療的認知調查

蔡治國 褚志杰 崔明明 賈新華

(山東中醫藥大學附屬醫院，濟南，250011)

咳嗽是外邪侵襲犯肺或因其他臟腑病變傳至肺引發的一種病癥[1],是常見的肺系疾病癥狀之一[2]。國內外已對中西醫治療咳嗽進行了比較深入的研究,并提出了切實可行的診療指南[3]。很多臨床醫師在治療咳嗽時，常使用抗生素、祛痰、鎮咳的治療方法，往往效果一般，部分患者的咳嗽癥狀遷延不愈。近年來中醫藥診治咳嗽取得了較大進展,療效受到肯定，并形成了一些規范[4],這對提高臨床醫師診治水平、規范臨床診療行為具有重要意義。我們為了更好的提高對咳嗽的診療，對山東省內多家二級、三級醫療機構的肺病科及兒科醫師進行了咳嗽診治認知水平的調查，以了解臨床醫務人員對咳嗽疾病的診療情況，并對之后的咳嗽中醫臨床診療規范的修訂提供相應依據[5]，同時也為指南的推廣應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4—6月山東省內縣級及縣級以上醫院(均為二級、三級醫療機構)的臨床醫師，共1 268名。其中副高級以上職稱251名，中級職稱582名，初級職稱435名；縣級醫院69家，地市級醫院16家，省級醫院2家。調查分為肺病科醫生組和兒科醫師組2組，內科醫師803名，兒科醫師465名，工作5年以下醫師335名，5～10年醫師341名，10年醫師592名，吸煙醫師32名，不吸煙醫師1 236名。

1.2 調查方法 在調查開始前與科室主任充分溝通，接受調查者均未事先通知。調查以問卷形式進行，采用現場方式、規定時間作答。所列問題參照咳嗽中醫診療指南和臨床工作實際制定[6]。調查表內容分為4個部分：1)咳嗽概念認知；2)咳嗽辨證分型；3)咳嗽相關中醫治療；4)咳嗽預防調攝。

1.3 統計學方法 建立Excel數據庫,按照調查問卷設計方案,將所有有效問卷調查條目的結果轉換為計量數據進行輸入[7],應用SPSS 11.0統計軟件進行數據統計分析[8]，采用描述性分析和χ2檢驗進行數據處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咳嗽概念認知調查結果

2.1.1 咳嗽診斷和治療依據來源 肺病科醫師對咳嗽的診斷和治療依據來源前4位依次是中醫教材、西醫教材、個人經驗積累、診療指南，兒科醫師依次是中醫教材、西醫教材、診療指南、個人經驗積累。肺病科醫師及兒科醫師均認為教材是咳嗽診斷和治療依據來源的首位。見表1。

表1 咳嗽診斷和治療依據來源

2.1.2 外感咳嗽發病率最高的季節 內科及兒科醫師認為外感咳嗽發病率最高的季節均是冬季，其中肺病科醫師占76.72%，兒科醫師占87.13%；其中副高醫師認為是冬季的占83.26%,主治醫師占79.87%。趙新秀等[9]收集600例門診外感咳嗽患者，其中冬春季節發病的占74%。見表2。

表2 外感咳嗽發病率最高季節比例(%)

2.1.3 內傷咳嗽患者前3位體質 肺病科醫師及兒科醫師均認為痰濕質、氣虛質、陰虛質為前3位的內傷咳嗽患者體質[10]。肺病科醫師與兒科醫師差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 內傷咳嗽體質分布

2.1.4 臨床醫師接診咳嗽患者中最常見類型 肺病科醫師及兒科醫師均認為外感咳嗽最為常見，但肺病科醫師與兒科醫師差異有統計學意義(P<0.05)，兒科醫師認為外感咳嗽占大多數患者(95.43%)[11]。見表4。

表4 接診咳嗽患者中最常見類型比例

注：與兒科醫師比較，*P<0.05

2.2 咳嗽辨證分型

2.2.1 咳嗽首要的辨證要點 肺病科醫師及兒科醫師均認為辨外感內傷是首要的辨證要點，但肺病科醫師與兒科醫師差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 咳嗽首要的辨證要點分布

2.2.2 咳嗽中醫證型分類比例 肺病科醫師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風寒襲肺證、風寒外束肺熱內蘊證、風熱犯肺證，兒科醫師依次是風寒襲肺證、風熱犯肺證、風寒外束肺熱內蘊證；肺病科醫師認為內傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證，兒科大夫依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中，均認為外感咳嗽之風寒襲肺證最常見，內傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見[12]。見表6。

表6 咳嗽中醫證型分類比例(%)

2.2.3 咳嗽主要鑒別癥狀 60.30%肺病科醫師認為風寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白，71.86%兒科醫師也認為是咳痰稀薄色白；49.81%肺病科醫師認為風熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃，而兒科醫師比例是57.79%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7、表8。

表7 風寒咳嗽主要鑒別癥狀

注：與兒科醫師比較，*P<0.05

表8 風熱咳嗽主要鑒別癥狀

注：與兒科醫師比較，*P<0.05

2.2.4 風寒咳嗽入里化熱時間 肺病科醫師及兒科醫師均認為3 d的占最多，分別為47.87%、40.82%，差異有統計學意義(P<0.05)。肺病科醫師3 d及3 d以上占大多數，兒科醫師2～3 d占大多數。這說明兒科外感風寒入里化熱時間短，符合小兒易寒易熱的體質特點及傳變迅速的病理特點。見表9。

2.3 咳嗽相關診療調查結果

2.3.1 接診咳嗽患者最常用的輔助檢查項目 肺病科醫師及兒科醫師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法，分別為57.47%、67.99%，差異有統計學意義(P<0.05)。兒科醫師認為胸片是最常見的所占比較高，并且肺部CT(3.09%)所占比較較小。形成此種結果的原因主要是成人需要排除較多惡性腫瘤、慢性肺部疾病及結核等，因此肺部CT的認可度稍高[13]。見表10。

表9 風寒咳嗽入里化熱時間

注：與兒科醫師比較，*P<0.05

表10 咳嗽最常用的輔助檢查

注：與兒科醫師比較，*P<0.05

2.3.2 在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法 肺病科醫師選擇的前5位依次是：中藥(81.94%)、中成藥(70.61%)、西藥(66.13%)、霧化治療(38.11%)、中藥貼敷(17.19%)；兒科醫師選擇的前5位依次是：中成藥(75.27%)、中藥(72.26%)、西藥(64.52%)、霧化治療(56.77%)、中藥貼敷(44.30%)；在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調查中，肺病科醫師選擇0%～20%的占41.78%，選擇20%～40%的占34.63%，兒科醫師選擇0%～20%的占42.42%，選擇20%～40%的占30.09%。

2.3.3 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥 內科醫師對于咳嗽頻劇的患者常用的前4位中藥依次是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，兒科醫師依次是桔梗、杏仁、蜜百部、紫苑；內科大夫對于咯痰量多的患者，常用的前4位中藥依次是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞，兒科大夫依次是半夏、陳皮、瓜蔞、茯苓。見表11。

2.3.4 在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調查中，31.84%的內科大夫選擇斂肺之品，24.22%的選擇補氣之品，17.1%的患者選擇養陰之品；24.89%的兒科大夫選擇加斂肺之品，23.13%的選擇補氣之品，22.03%的選擇加養陰之品。

2.3.5 治療外感咳嗽必選的中藥 治療風寒襲肺之咳嗽，內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥；治療風熱犯肺之咳嗽，內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹；治療燥邪傷肺之咳嗽，內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。見表12。

表11 咳嗽頻劇、咯痰量多的患者必選的中藥

表12 治療外感咳嗽必選的中藥

2.4 咳嗽預防調攝 內科及兒科醫師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調攝方式。見表13。

表13 最適用于久咳不愈患者的調攝方式

3 討論

在咳嗽的概念認知方面，肺病科醫師及兒科醫師均認為中西醫教材是咳嗽診斷和治療依據來源的首位，可見教材在診療過程中具有重要的地位。肺病科及兒科醫師認為外感咳嗽發病率最高的季節均是冬季。冬季多風多寒，風寒之邪從口鼻皮毛而入，侵襲肺衛，肺失宣肅，肺氣上逆則咳嗽。肺病科醫師及兒科醫師均認為痰濕質、氣虛質、陰虛質為前3位最常見的內傷咳嗽患者體質。痰濕質者，痰濁內生，濕邪困脾，痰濕漬肺，易生咳嗽；氣虛質者，肺脾氣虛，不能運化水濕，易致咳嗽；陰虛質者，易生內熱，致肺氣失宣作咳。肺病科醫師及兒科醫師均認為外感咳嗽最為常見，兒科醫師更加認同。

肺病科醫師及兒科醫師均認為辨外感內傷是首要的辨證要點。肺病科醫師認為外感咳嗽最常見的證型依次是風寒襲肺證、風寒外束肺熱內蘊證、風熱犯肺證，兒科醫師依次是風寒襲肺證、風熱犯肺證、風寒外束肺熱內蘊證；肺病科醫師認為內傷咳嗽最常見的證型依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證，兒科醫師依次是痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、肺脾氣虛證。其中，均認為外感咳嗽之風寒襲肺證最常見，內傷咳嗽之痰濕蘊肺證最常見。彭勝權[14]曾對廣州、湛江、汕頭和廈門4城市738例咳嗽病例進行中醫證型調查研究表明,其中有中醫濕證表現者650例,占總數的88.1%。

肺病科醫師和兒科醫師認為風寒咳嗽最主要的鑒別癥狀是咳痰稀薄色白；認為風熱咳嗽的最主要鑒別癥狀是痰黏或稠黃。可見咳痰顏色是臨床大夫判斷風寒風熱的主要依據之一，痰稀色白易咯者多屬寒，痰黃質黏咯之不爽者多屬熱邪。對于風寒咳嗽入里化熱時間，肺病科醫師3 d及3 d以上占大多數，兒科醫師2～3 d占大多數。小兒為純陽之體，“易寒易熱”，病理特點為發病容易，傳變迅速，入里化熱時間更短。肺病科醫師及兒科醫師均認為胸部正位片是最常見的咳嗽檢查方法，兒科醫師認為胸片是最常見的所占比較高，并且肺部CT所占比較較小。胸部正位片經濟、簡便、快捷，耐受性好，成為最常見的診斷肺系疾病的檢查方法之一。

在對外感咳嗽患者門診治療通常采取哪種治療方法的調查中，肺病科醫師選擇的前5位依次是：中藥、中成藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷，兒科醫師選擇的前5位依次是：中成藥、中藥、西藥、霧化治療、中藥貼敷。運用整體觀念和辨證論治的中醫診療手法，標本兼顧，不良反應小，在治療咳嗽的療效上越來越受到廣大患者肯定。由于小兒服中藥湯劑依從性較差，所以本調查顯示中成藥在治療小兒咳嗽中占據主要地位。在對門診接診外感咳嗽患者治療過程中使用抗生素比例的調查中，肺病科醫師選擇0%～20%的占41.78%，選擇20～40%的占34.63%，兒科醫師選擇0%～20%的占42.42%，選擇20%～40%的占30.09%。濫用抗生素，容易引起菌群失調，增加耐藥性，有的甚至出現嚴重不良反應，現在各級醫師對濫用抗生素的危害已經有了較深入的認識。

肺病科醫師和兒科醫師對于咳嗽頻劇的患者常用的中藥均是杏仁、桔梗、紫苑、蜜百部，苦杏仁辛散苦降，以降為主，長于宣通肺氣，潤燥下氣；桔梗既升且降，以升為主，功可宣通肺氣，肺為水之上源，升清降濁，清源利水，疏通腸胃；二藥若配伍應用，一升一降，升降調和，止咳之效甚佳[15]。肺病科醫師和兒科醫師對于咯痰量多的患者，常用的前四位中藥均是半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞。半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，茯苓滲濕化痰，瓜蔞潤肺化痰，四藥均為常見的祛痰藥。在對久咳不愈的患者宜加什么類型的藥物調查中，肺病科醫師和兒科醫師均依次選擇斂肺之品、補氣之品、養陰之品。咳久不愈，肺氣耗散，且易傷陰耗氣，酌加這3類藥物可以起到良好治療效果。

治療風寒襲肺之咳嗽，肺病科醫師和兒科醫師常用的前3位中藥均是麻黃、杏仁、荊芥；治療風熱犯肺之咳嗽，內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是桑葉、菊花、連翹；治療燥邪傷肺之咳嗽，內科與兒科大夫常用的前3位中藥均是麥冬、北沙參、桑葉。這幾種藥物均是常見的治療外感咳嗽中藥。在預防調攝上，肺病科醫師和兒科醫師均認為膏方水丸是治療久治不愈咳嗽患者的最適合的調攝方式。根據咳嗽不同體質的人制成的膏方水丸，可治病求本，能耐久服，不良反應小，適于應用。

咳嗽是常見的肺系疾病之一，我們分別從咳嗽的概念認知、咳嗽辨證分型、咳嗽相關診療、咳嗽的預防調攝4個方面對臨床醫師進行調查，調查結果可在一定程度上反映臨床醫師對咳嗽診療認知的現狀。根據以上調查我們可以看出，指南的推廣需要加強，制定的過程中考應當慮到基層單位的實際情況，加強可操作性。肺病科醫師、兒科醫師對于咳嗽的認知情況基本是一致的，由于成人及兒童存在自身的特點，在一部分方面存在少許的差異，符合臨床實際。我們的數據僅來源于山東省，在后面的工作中我們也考慮跟其他省份的數據進行相互參考，相互對比，尋找不同地域之間的區別，為指南的制定提供更加詳實可靠的數據，從而為進一步修訂咳嗽的中醫診療方案提供依據。