缺血性卒中危險因素管理及干預

羅文成 李東鳳 葉清華 王世杰 吳維 劉曉倩 賈娟

【中圖分類號】 R6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2096-5249（ 2018） 03-139-01

隨著生活方式改變，生活節奏加快，社會和工作壓力增大，生產方式變革，大量體力勞動被解放出來，卒中發病率亦越來越高，來自中國國家卒中數據庫（ CNSR），共涉及14702例缺血性卒中患者，結果顯示，現存卒中患者750萬，每年有250萬中國人新發卒中，有160萬中國人死于卒中，卒中已躍居我國人群總死亡原因第一位。

傳統意義上卒中的臨床定義是指突然出現的局灶神經功能障礙，持續存在24小時或早期死亡，部分腦部區域的血管損傷所致，血管損傷的原因包括：腦或脊髓部分區域的血供不足；自發性出血進入腦的部分區域；腦表面出血。而技術的進步促進了卒中定義的更新，急性發作的腦、視網膜或脊髓局灶性功能異常，持續時間不限，影像學（CT或MRI）或尸檢顯示與癥狀相關的局灶性梗死或出血【1】。卒中的病因大致可分為血管本身的損傷包括動脈粥樣硬化、動脈痙攣、血管先天性變異；血流動力學障礙和血液成分改變。當前國際廣泛使用急性卒中Org10172治療試驗（TOAST）病因、發病機制分型，將缺血性腦卒中分為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確原因型和不明原因型等五型【2】。雖然目前缺血性卒中超早期靜脈溶栓治療、動脈內機械栓等技術得到了長足的發展，但腦卒中的預防一直是我國當前腦卒中防治領域的重中之重。諸多卒中高危因素又可有可控因素和不可控因素。其中不可因素包括種族、年齡、性別、遺傳因素等。中國卒中人群歸因危險性分析（ PAR）顯示為規律性體力活動（59.9%）、高血壓（49%）社會心理因素（30.6%）健康飲食（30.4%）載脂蛋白B/A

（ 16.9%）目前仍在吸煙（15.O%）腰臀比（7.8%）糖尿病（4.4%）心臟原因（3.7%）心房顫動（4.5%）大量飲酒（2.6%）。控制可控卒中危險就顯得尤為重要。

1、治療性生活方式改變

限鹽：國際、多中心研究（INTERSALT）表明：膳食鈉攝入量由每日170mmol（即3910mg鈉離子，約lOg鈉鹽）降至70 mmol（即1610mg鈉離子，約4g鈉鹽），收縮壓平均降低2.2mmHg；鉀攝人量自每日55mmol（即2145mg鉀）增至70mmol（即2370mg鉀），收縮壓平均降低0.7mmHg。膳食鈉，鉀比值從3.1降至1.0，收縮壓降低3.4mmHg。WHO推薦健康人每日鈉鹽攝入總量不超過6g，非高血壓糖尿病患者不超過Sg，高血壓患者不超過3g，糖尿病合并高血壓患者不超過2g。還應特別注意減少食物和調味品（如咸菜、榨菜、黃醬、豆瓣醬、臘肉、味精等）中的鈉離子攝入。同時注意增加鉀離子攝入，每日攝入量應達90mmol（3.5g鉀）。為此，應增加高鉀食物攝人，如蔬菜、水果、土豆和蘑菇等。【3】

超重和肥胖者（體質指數≥24.0）高血壓的患病風險是體重正常者（體質指數為18.5～ 23.9）的3～4倍。腰圍>85cm的男性和腰圍> 80cm的女性的高血壓患病風險，是腰圍小于上述標準者的3.5倍。【3】

戒煙：煙草中的尼古丁可使血管痙攣、血壓升高、低密度脂蛋白升高及加速動脈粥樣硬化。吸煙是缺血性卒中和蛛網膜下腔出血的確切的獨立危險因素。吸煙者發生缺血性卒中的風險是非吸煙者的1.9倍。吸煙者要戒煙，并避免被動吸煙。

適度運動：每日進行6-10千步當量身體活動，每周至少3天以上進行中等強度的有氧活動，日常生活“少靜多動”。

2、血糖管理，糖尿病和糖尿病前期包括空腹血糖受損、糖耐量減低是缺血性腦卒中發病、復發或死亡的獨立危險因素。糖尿病患者發生腦卒中的危險性是普通人的1.8-6倍，且糖尿病患者中，動脈粥樣硬化、肥胖、高血壓及血脂異常等的發生率均高于相應的非糖尿病患者群。建議將糖化血紅蛋白控制在小于7.O%（平均血漿葡萄糖水平為8.6mmol/l，而一些糖尿病程短、預期壽命長及無嚴重心血管疾病的患者在不發生低血糖或嚴重不良反應的前提下，可將糖化血紅蛋白降至6.5%（平均血漿葡萄糖水平為8.6mmol/l）對于有嚴重低血糖事件發生史，預期壽命短，存在嚴重的微血管或大血管并發癥，存在其他嚴重并發癥，糖尿病病程長且應用包括胰島素在內的的多種藥物難以控制血糖的患者，可將糖化血紅蛋白水平控制目標值水平放寬至8.0%。對于任何類型的腦卒中患者，推薦當血糖持續大于lO.Ommol/l時應給予持續胰島素靜脈泵入，目標血糖值為7.8-lO.Ommol/l.對于血糖低于3.3mmol/l的患者，應及時予以補充葡萄糖治療。

3、血脂異常：在冠心病人群中，隨著血清膽固醇水平升高，缺血性卒中的風險也相應增加，膽固醇每增加Immol/l，缺血性卒中的風險增加25%.LDL-C目標值<70mg/d1（l.8mmol/l）或LDL-C》=50%。降LDL-C治療主要有兩種方法，一種為治療性生活方式改變，包括肥肉、動物內臟等含膽固醇高的食物及適度身體活動。另一種即為藥物治療，最常用的為他汀類藥物口服并長期維持。其中辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等因和氯吡格雷、華法林、地高辛、胺碘酮等藥物均通過CYP3A4酶代謝，臨床合用時，可相互影響，增加不良反應。而氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等不經CYP3A4酶代謝，與上述藥物合用時，相互作用小。臨床上選用藥物時需注意。當肝酶大于正常值上限3倍時禁用或停用他汀類藥物。有他汀類藥物使用禁忌或治療不能達標時可考慮加用煙酸類或膽固醇吸收抑制劑依折麥布。

3、同型半胱氨酸增高：對于伴有同型半胱氨升高的腦卒中患者可給予維生素B6、葉酸及維生素B12可降低同型半胱氨酸的水平，但降低同型半胱氨酸水平并不一定能降低卒中復發的風險。

10、非甾體類抗炎藥：臨床試驗表明，環氧合酶（COX-2）選擇性非甾體類抗炎藥物與血栓栓塞性事件風險增高有關。

參考文獻：

【1】高血壓患者的醫學營養治療北京協和醫院臨床營養科于康

【2】我國腦卒中預防策略思考

【3】牛強，氯吡格雷聯用PPI對冠心病人群主要不良事件影響的薈萃分析