2型糖尿病在醫聯體中分級診療的效果評價

毛有可

[中圖分類號]R5 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-182-02

糖尿病作為一種與生活方式密切相關的慢性病，已經成為影響社會發展和居民健康的重大公共衛生問題。2015年國家提出了高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點工作，到2017年，分級診療政策體系逐步完善；到2020年，基本建立符合國情的分級診療制度。目前我院的內分泌專科醫生已與陽明街道社區衛生服務中心的全科醫生建立良好的關系，對糖尿病的分級診治、雙向轉診有一致性的認同。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2017年3月至2018年3月通過醫聯體雙向轉診平臺轉診的患者共157例次，均為余姚市陽明街道社區衛生服務中心的轉診患者。

1.2 研究方法 （一）雙向轉診平臺的組成與功能

1.組成：由我院信息科與余姚市經橋軟件開發有限公司聯合開發雙向轉診軟件，我院內分泌高年資醫生對糖尿病上轉及下轉的量化積分表進行設計，我院門診部負責統籌、協調轉診的各項工作，我院信息科專人負責醫聯體網絡系統的對接與維護。

2.功能：

（1）對醫聯體內所有的內分泌專科醫生及社區全科醫生進行定期系統化培訓包括糖尿病的最新診斷標準、糖尿病合理的飲食、運動、血糖監測及藥物使用、對糖尿病上轉及下轉量化積分表的管理達成共識，糖尿病雙向轉診的管理軟件的規范化使用。

（2）上轉評估及預約掛號：陽明街道社區服務中心全科醫生對在冊管理糖尿病患者及社區首診糖尿病患者根據糖尿病轉診量化評分表進行評估，符合上轉對象，與病人充分溝通，并征得患者同意。如患者同意由接診醫生網上填寫轉診單（包括基本信息、簡要病情、服藥情況等），并通過網絡進行診間預約掛號。

（3）下轉評估：由我院內分泌專科醫生對上轉患者的治療一段時間后，對患者再次評估，確定治療方案（包括藥物及飲食運動）進行下轉管理。

（4）我院門診部協調處理轉診過程中遇到的各種臨床問題，內分泌專科醫生與社區全科醫生保持全天候的聯絡。

（二）雙向轉診量化及評定

（1）納入標準：①根據2014年（ADA）糖尿病診斷標準符合糖尿病的患者。②所屬醫聯體轄區已在冊管理的糖尿病及新發初診糖尿病患者。③患者有良好的認知、運動能力，無抑郁癥，愿意配合治療，同意接受醫院醫務人員對糖尿病患者的飲食、運動、宣教指導。

（2）量化評分積分表：對納入管理的所有患者根據起病年齡、病程、預期壽命、合并癥、糖化血紅蛋白水平、用藥情況等進行逐項量化評分。所有在冊管理及首診糖尿病患者通過以上累積積分評分，通過雙向轉診軟件10分及以上上轉內分泌專科治療，通過治療一段時間后10分以下下轉社區管理。

（3） 轉診前后情況的評定：對糖尿病雙向轉診管理前后進行評價。對空腹血糖、餐后血糖、HBA1C達標率，就診流程滿意度采用問卷調查，在就診過程主觀的體驗感受，患者的依從性以實際就診次數/預約就診次數的百分比進行綜合評價。

2 結果

2.1 雙向轉診平臺使用情況 醫院于2016年10月投入資金開發了糖尿病雙向轉診的管理軟件，組織醫聯體專科醫生與全科醫生對操作軟件使用進行了全員培訓，經過近兩年的實施，目前操作過程較為完善通暢。共上轉接診糖尿病病人88人，下轉社區管理69人次，上轉接診治療時間平均2周。

2.2 轉診患者的情況 上轉88人糖尿病患者中，其中男性48人次，女性40人次。年齡35-82歲，下轉69人糖尿病中，其中男性39人次，女性30人次，全部為醫保患者。

轉診組糖尿病患者轉診前后的比較

3 討論

通過糖尿病醫聯體分級診療前后對比的臨床研究， 可以優化社區醫院及專科醫院的分工合作。通過社區醫院及專科醫院的通力合作，既能緩解專科醫院就診壓力，又能解決糖尿病患者就醫難的問題、簡化就醫流程，從而提高居民的就醫滿意度。借助信息化管理平臺，提供規范化管理方案，專科醫生與全科醫生共同提供對糖尿病患者的綜合、連續、動態、分級的健康管理，從而提高治療率、血糖的控制率、提高糖尿病患者的自信心、增加依從性、減低并發癥的發生率。從長期預測可減少糖尿病的醫療成本，我國慢病患者的治療費用占全國醫療總費用的70%以上，防控刻不容緩。糖尿病及糖尿病相關的疾病醫療費用的逐年增加，通過糖尿病分級診療、規范化管理可增加血糖的控制率、減少血糖的致殘率、從而間接的減少醫療費用。

參考文獻

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