家庭病床患者實施慢病健康管理的模式探討及效果評價

劉忠仁　謝一瑄

【摘要】目的：探討“家床病人信息收集—健康風險評估—健康管理監測—管理再評價”的家庭病床慢病健康管理模式及效果，為提高家庭病床服務水平及患者滿意度提供依據。方法：選取2013年6月上海市五里橋街道社區衛生服務中心在床的經篩選后的183名家庭病床患者為研究對象，隨機分為健康管理組（92例）和對照組（91例），對照組常規家床管理及體檢。健康管理組除此之外還根據體檢結果及生活問卷情況分析健康風險，由康管理師予以健康管理建議，管理對象的不良生活習慣、運動、飲食及用藥情況。結果：健康管理組的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均較入組時明顯降低，而HDL-C較入組時明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05）；在患者滿意度方面，健康管理組的患者滿意度較對照組有差異，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：健康管理模式在家庭病床患者的慢性病的控制方面效果顯著，值得在臨床上推廣應用。

【關鍵詞】家庭病床；健康管理；慢性病水平控制

[中圖分類號]R1 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-153-02

近年來，隨著醫療水平和生活水平的不斷進步，人口老齡化問題逐漸突出[1]，同時高血壓、糖尿病等慢性病的患病率也逐漸增加，病床緊張、住院難成為了突出的社會難題。此時，家庭病床服務應運而生，其是以家庭作為護理場所，選擇適宜在家庭環境下進行醫療或康復的模式。我國的家庭病床服務由于存在時間短，家庭醫生匱乏等原因沿用著傳統的醫院病床模式，缺乏系統性的健康管理模式干預[2]，家床患者的慢病控制率及滿意度等均不理想。隨著國內健康管理理念的逐步深入，認為需對各類人群實施健康管理服務，尤其是慢性病的預防及控制[3]，因此，我們對于家庭病床患者進行連續4年的健康體檢及健康管理，探討“家床病人信息收集-健康風險評估-健康管理監測-管理再評價”的慢病健康管理模式及效果評價，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取 2013年6月上海市五里橋街道社區衛生服務中心在床的經篩選后的183名家庭病床患者為研究對象，男性81名，女性102名，年齡65～89歲，平均（76.0±8.1）.納入標準：（1）神志清楚，對于健康管理的各項要求能夠充分理解；（2）本人（或者通過家屬幫助）能夠積極配合健康管理；（3）自愿進行健康評估。排除標準：患有癲癇、精神系統疾病、惡性腫瘤晚期等不適合或不能良好配合評估者。將符合納入標準的受檢者，按照隨機數字表法分為對照組（91名）和健康管理組（92名）。調查對象均知情同意。

1.2 方法 1.2.1一般檢查和問卷調查（1）一般檢查：按照標準方法測量調查對象的身高、體重、腰圍、臀圍，計算腰臀比（WHR）和體質指數（BMI），使用魚躍水銀柱血壓計，測量時，調查對象安靜狀態下取臥位，測量2次取平均值。如果收縮壓（SBP）或舒張壓（DBP）的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數的平均值。清晨空腹抽血，用貝克曼AU5800全自動生化儀測定血尿酸、血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平。（2）調查問卷：自制生活問卷內容包括個人基本情況、既往史、家族史、生活方式（煙酒、運動鍛煉情況）和膳食情況調查。

1.2.2干預管理方法（1）對照組：完成常規檢查后記錄數據后按照2010上海市家床病床管理規范予以家床管理，每周上門一次針對調查對象出現的各種疾病情況予以對癥治療。評估周期后常規體檢。（2）健康管理組：除上述對照組各項管理外，根據體檢結果及生活問卷情況，綜合分析健康風險，由健康管理師予以個性化的健康管理建議，就不良生活習慣、運動、飲食等予以規范化管理及持續跟蹤。同時針對用藥進行管理。

1.3 診斷標準 根據《中國高血壓防治指南》2010修訂版、《中國成人血脂異常指南》和《中國糖尿病防治指南》和《中國成年人超重和肥胖癥預防控制指南》作為判定高血壓、血脂代謝異常、糖尿病和超重、肥胖的依據。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 18.0 統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布用_x±s表示，兩獨立樣本比較用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用秩和檢驗，計數資料組間比較用卡方檢驗。檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 人口學特征 健康管理組92名，男性39名，女性53名，平均年齡（75.8±8.0）歲；對照組91名，男性42名，女性49名，平均年齡（76.2±8.2）歲；兩組性別構成、年齡差異無統計學差異（x2=0.734，t=0.225，P）0.05）。

2.2 健康管理組和對照組入組時和3年后各項指標比較 隨訪3年后，健康管理組的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均較入組時明顯降低，而HDL-C較入組時明顯升高，差異有統計學意義（P<0.05），而BMI、腰圍、WHR比較無明顯差異（P>0.05）。對照組的BMI、腰圍、WHR、SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均較入組時無明顯差異，差異無統計學意義（P）0.05）。兩組對比，健康管理組的SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C均較對照組有顯著差異，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 健康管理組的患者滿意度較對照組有差異，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

家庭病床患者作為一個特殊群體，其日常管理情況亦日益突出[4]。而健康管理作為一種新型的醫學輔助模式，在各種日常醫療管理中處于越來越重要的地位。當前家庭病床管理在慢性病人病情觀察方面非常受歡迎，在家庭環境下對患者所進行的生活質量評價更為可靠。應用家庭病床健康管理模式能夠使社區人民防病保健意識有顯著提高[5]。

本研究通過健康風險評估對于家庭病床患者進行風險評估，并針對風險予以健康管理，通過健康教育糾正不良生活方式，提供運動鍛煉建議，低鹽、低脂、低糖飲食，戒煙限酒，改善健康狀況。經過3年隨訪，健康管理組的BMI、腰圍、WHR、SBP、DBP、FPG、SUA、TG、TC、LDL-C較干預前明顯下降，HDL-C明顯升高。說明健康管理模式在家庭病床患者的慢性病的控制方面效果顯著。

參考文獻

[1]汪苗， 邢彩霞.新醫改背景下城市慢病健康管理問題探析[J].醫學與哲學， 2017， （4）： 87-90.

[2]劉佳麗， 李凱.基于分級診療的杭州市老年慢性病智慧健康服務模型研究[J].中國衛生信息管理雜志， 2017， （6）： 781-785， 790.

[3]賴秀娟， 唐杰， 黃翔， 等.家庭病床服務開展的SWOT分析[J].中國衛生事業管理， 2016， （10）： 728-730， 797.

[4]梁玉嬋.城市慢病健康管理策略探討[J].養生保健指南， 2017， （52）： 119.

[5]白曉鳳.慢病管理中健康管理的應用[J].東方食療與保健， 2017， （12）： 320.

基金項目：上海市黃浦區科技項目計劃任務書，項目標號：HKW201461