契約學習法在內科護理實踐教學中的應用

周敏

摘 要：契約學習是指導學生自主學習的教學模式。本文通過對契約學習教學方法實施的闡述，探討契約學習教學法在內科護理學實踐教學中的應用。目的是指導學生學會學習，學會綜合利用醫學基礎知識，建構解決臨床實際問題的新知識，培養學生職業能力。

關鍵詞：契約學習；教學法；內科護理學；教學

1、契約學習法的實施

護理專業實踐教學以實習小組為單位在教學醫院各個專科病房輪換實習。實習小組學生每進入一個新的專科病房時，教師綜合實習生所在專科病房病人病例中的疾病問題，作為契約學習的教學內容，融教學情境、專業學習、能力培養于一體。下面以高護學生在心血管內科實習中學習心肌梗塞病人的護理為例，說明契約學習教學法的實施程式。

1.1契約學習法的準備

1.診斷學習需求。教師采用病例形式作為契約學習內容并開展契約學習教學法。病例內容：男性，57歲，有心絞痛病史7年。4小時前無明顯原因突然出現心前區疼痛，連續含服3片硝酸甘油疼痛仍不緩解，并伴有惡心、嘔吐，因疼痛難以忍受且持續不緩解而入院。查體示：BP90/60mmHg，HR110/分，有室早每分鐘2次，心尖部第一心音減弱。心電圖示V1-V5導聯Q波寬而深，ST段弓背向上抬高。既往史有十二指腸潰瘍14年，近日時發作。問題：（1）提出初步診斷，用醫學術語書寫一份護理病歷。（2）運用發病機制，說明臨床病理聯系。（3）為支持診斷，患者需進行的一項重要檢查是什么？檢查結果的臨床意義。（4）說明硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。（5）說明并畫出V1-V5導聯正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導聯異常心電圖所代表的臨床意義。

教師首先對病例涉及問題關聯知識點以小組為單位閉卷考核，涉及的技能操作項目要求學生在團隊成員面前單獨操作。由教師和學生共同評價學生解決病例涉及問題目前所具有的能力。然后學生根據病例中提到的系列問題，依據自己的學習需要，確定需要解決的問題請求教師幫助。最后教師依據學生需要的知識、能力與自身已經具有的知識、能力之間的差距設定教學起點。

2.確立學習目標。學習目標即學生期望學習的內容在學習后達到掌握知識的程度或應用知識的能力。按照布魯姆掌握學習教學理論，確立三個學習目標。①知識目標：記憶心肌梗塞概念；熟悉心臟解剖結構，生理功能；正常心電圖各導聯波形及心絞痛、心肌梗塞心電圖波形的演變過程；理解發病機制、病理變化并能用原理解釋臨床表現。②能力目標：掌握知識后能綜合運用問題涉及多門教材的知識點，分析問題的性質后提出護理診斷。③技能目標：實施護理措施中能夠規范地完成各項技能操作，掌握治療心肌梗塞常用的藥物劑量、作用、副作用，并能夠準確判斷療效。

1.2契約學習法的實施

1.教師導學。導學的實質是教會學生怎樣掌握需要知道的知識，訓練學生解決問題的思維方式。教師在正式導學前將編寫好的知識提綱發給學生，并提出在要求的時間內學生應該達到的學習質量。教師導學采取個別指導與集中授課相結合的形式，首先，教師結合學習契約中所提出的問題，應用人體解剖學、生理學、病理學知識的縱向聯系方法，詳盡講解問題所揭示的概念、分析問題發生的原因及發展規律。其次，講解心肌梗塞時心臟結構改變和功能變化，解釋病變時各種臨床表現，建立現象——本質間邏輯關系。最后，應用《藥理學》、《健康評估》知識的橫向聯系方法指導學生理解硝酸甘油不能緩解病情和心電圖波形變化的原理。指導學生從心肌細胞的成份——心肌酶的變化查病變程度，作為說明心肌病變程度的證據。幫助學生應用綜合知識，建立以結構、功能、病變、臨床表現、藥物治療、心電圖監測、診斷、護理一系列知識點構成的知識網絡。

2.學生自學。學生明確學習契約中要求解決的全部問題，根據教師導學指點的學習思路分四個步驟學習。①分析問題。病例中給出的條件如心前區疼痛，硝酸甘油不能緩解，伴隨癥狀，心臟體征，心電圖異常變化等問題與需要解決的十個問題之間是知識的上位與下位關系；病例給出的全部問題之間均是并列關系；藥學知識、心電圖知識與并列的其它問題之間又是學科之間交叉關系。②按照護士崗位工作程序按階段完成學習問題。學習過程中針對每個學習問題關聯多本醫學教材章節中的知識點，掌握每個關聯的知識點概念和原理，然后對多個知識點按照解決問題的需要進行歸納和概括。應用整合后的知識體系對需要解決的問題用醫學術語闡釋，達到頓悟后提出解決問題的初步方案。

2、契約學習法教學效果評價

2.1.評價方式。教師按照學習契約中設定的問題和評價標準，評價學生信守承諾完成契約中專業知識掌握的程度和擁有專業能力的狀態。考核方式有（1）口頭報告。占總分值15%，考查學生面臨工作情境時對問題的分析、工作安排和決策的語言表達能力。（2）病例分析及醫療文件的書寫。病例分析占總分值30%，按步驟設定分數，考查學生應用基本知識分析病情，做出決定的能力。醫療文件書寫占總分值15%，按條款設定分數，考查學生應用醫學術語書寫醫療文件的規范程度。

2.2.實現學習目標依據及等級：一級，合格。能夠提出初步診斷，用醫學術語規范書寫護理病歷。并且運用發病機制，解釋出臨床病理聯系。二級，良好。在完成一級水平基礎上，能夠提出為支持診斷需進行的心肌酶譜和心電圖檢查，在心電圖監護時能夠說明并畫出V1-V5導聯正常心電圖波形，解釋病例中V1-V5導聯異常心電圖所代表的臨床意義；解釋心肌酶變化和心肌梗塞病情的關系；說明治療用藥硝酸甘油的藥理作用和副作用及療效指征。三級，優秀。在完成二級水平基礎上，面對指導老師和小組同學簡述心肌梗塞的治療原則，用醫療術語寫出患者的主要護理診斷，說明并實際操作護理措施，動手描記心電圖后能夠判斷結果，規范操作肌肉注射，靜脈注射，吸氧術。四級，在三級水平基礎上根據醫學發展提出有意義的見解或發現新的護理操作技能，十分優秀。

綜上所述，契約學習以培養學生自主學習，完善專業能力為目的。教師創設積極進取，團結向上的學習氛圍，培養學生勤奮刻苦，求真求實的求知態度，嚴謹認真的工作作風，訓練學生優化的思維模式、準確規范的操作技術。這些學習過程鍛煉了學生學習能力，有助于完成素質教育和職業能力發展的和諧統一，適應社會對護士的崗位要求。