種血管緊張素轉換酶抑制藥對急性心肌梗死患者心室重構的改善作用

張祖峰 王曉紅 郝曉慧 王彩歌 朱秋平 張超 張玉芝 趙明中

中圖分類號 R542.2+2 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）04-0526-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.04.23

摘 要 目的：觀察血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）福辛普利、培哚普利、貝那普利對急性心肌梗死（AMI）患者心室重構的改善作用，并評價其安全性。方法：選取2014年1月-2016年10月我院收治的AMI患者96例作為研究對象，按隨機數字表法分為A、B、C組，各32例。所有患者均接受對癥治療，并行經皮冠狀動脈介入治療術，在血管再通且血壓穩定后開始使用ACEI類藥物：A組患者服用福辛普利鈉片10 mg，qd；B組患者服用培哚普利叔丁胺片4 mg，qd；C組患者服用鹽酸貝那普利片10 mg，qd。3組患者均連續治療6個月。觀察3組患者治療前后心臟結構及功能指標[左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVSD）、左心室后壁厚度（LVPWD）、左室射血分數（LVEF）和心排血量（CO）]、血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）]和相關實驗室指標[空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）]，并記錄不良反應發生情況。結果：治療前，3組患者心臟結構及功能指標、血流動力學指標和相關實驗室指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組患者的LVESD、LVEDD、LVPWD、CO、HR、FPG、TG、TC、LDL-C水平顯著降低，LVEF、SBP顯著升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；但3組患者治療后上述指標水平組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，B組患者的Scr水平顯著升高，且顯著高于A、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。3組患者治療前后IVSD、DBP、HDL-C、AST、ALT、BUN水平比較，A、C組患者治療前后Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。3組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：福辛普利、培哚普利和貝那普利對AMI患者心室重構均有顯著的改善作用，可使其心腔縮小、收縮壓升高、心率降低、心室耗氧量降低，且作用相當。培哚普利可能會導致Scr水平升高，故對于存在腎功能異常的AMI患者，選擇福辛普利和貝那普利的安全性更高。

關鍵詞 血管緊張素轉化酶抑制藥；福辛普利；培哚普利；貝那普利；急性心肌梗死；心室重構；改善作用

ABSTRACT OBJECTIVE： To observe the improvement effects of angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI） fosinopril， perindopril and benazepril on ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction （AMI）， and to evaluate its safety. METHODS： A total of 96 AMI patients selected from our hospital during Jan. 2014-Oct. 2016 were divided into group A， B， C according to random number table， with 32 cases in each group. All patients received symptomatic treatment， underwent percutaneous coronary intervention， and then given ACEI after blood vessels recanalization and keeping blood pressure stable. Group A was given Fosinopril sodium tablets 10 mg， qd； group B was given Perindopril tert-butylamine tablets 4 mg， qd； group C was given Benazepril hydrochloride tablets 10 mg， qd. All groups were treated for consecutive 6 months. Cardiac structure and function indexes （LVESD， LVEDD， IVSD， LVPWD， LVEF， CO）， hemodynamic indexes （SBP， DBP， HR） and related lab indexes （FPG， TG， TC， HDL-C， LDL-C， AST， ALT， Scr， BUN） of 3 groups were observed before and after treatment. The occurrence of ADR was recorded. RESULTS： Before treatment， there was no statistical significance in cardiac structure and function indexes， hemodynamic indexes or related lab indexes among 3 groups （P>0.05）. After treatment， the levels of LVESD， LVEDD， LVPWD， CO， HR， FPG， TG， TC and LDL-C in 3 groups were decreased significantly， while the levels of LVEF and SBP were increased significantly， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in above indexes among 3 groups after treatment （P>0.05）. After treatment， the level of Scr in group B was significantly increased and higher than group A and C， with statistical significance （P<0.05）. There was no statistical significance in the levels of IVSD， DBP， HDL-C， AST， ALT or BUN among 3 groups before and after treatment as well as the level of Scr between group A and C （P>0.05）. There was no statistical significance in the incidence of ADR among 3 groups（P>0.05）. CONCLUSIONS： Fosinopril， perindopril and benazepril can significantly improve ventricular remodeling in AMI patients， narrowing the heart cavity， increasing systolic pressure， lowering heart rate， reducing the oxygen consumption of the ventricle， with similar effects. Perindopril may increase the level of Scr， so fosinopril and benazepril are safe and suitable for AMI patients with renal function disorder.

KEYWORDS Angiotensin converting enzyme inhibitor； Fosinopril； Perindopril； Benazepril； Acute myocardial infarction； Ventricular remodeling； Improvement effect

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續性血供中斷引起的心肌細胞缺血缺氧壞死。隨著醫療技術的發展，越來越多的AMI患者能夠及時接受血運重建治療，其存活率明顯增高[1-2]。AMI患者血運重建后伴有心室重構，導致其心室擴大、心功能下降、預后不良。血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）有助于改善AMI患者恢復期的心室重構，臨床上認為AMI患者（合并禁忌證者除外）應在血運重建后常規應用ACEI類藥物[3-4]。ACEI類藥物自1981年問世后得到不斷更新，目前臨床上共出現三代藥物，其中福辛普利和貝那普利為第二代ACEI類藥物的代表藥，培哚普利為第三代ACEI類藥物，不同藥物因化學結構的不同存在藥理作用及藥動學差異，但臨床指南尚缺乏對于ACEI類藥物選擇的相關說明[5]。本研究旨在評價臨床常用的3種ACEI類藥物（福辛普利、培哚普利、貝那普利）改善AMI患者心室重構的效果及安全性，旨在為臨床治療藥物的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合2015年中華醫學會心血管病學分會制訂的急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標準[6]；（2）于發病后6 h內入院，并于入院后12 h內成功建立血管再通；（3）所有患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：（1）右心梗死者；（2）發病超過6 h入院、治療不及時者；（3）未成功建立血管再通者；（4）入院時Killip分級≥Ⅲ級；（5）合并感染及嚴重肝腎功能異常者；（6）因合并精神系統疾病不能配合研究者。

1.2 研究對象

本研究方案經醫院醫學倫理委員會審核通過后，選取2014年1月-2016年10月我院收治的AMI患者96例作為研究對象，其中男性81例、女性15例，年齡41～75歲、平均（57.1±8.9）歲。按隨機數字表法將其分為A、B、C組，各32例。3組患者的性別、年齡、體質量指數（BMI）、Killip分級、并發癥、煙酒史、入院時間、血管再通時間、肌酸激酶（CK）水平等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.3 治療方法

所有患者入院后均嚴格臥床，接受血壓、心率、呼吸及血氧等指標監測以及鎮痛、擴張冠狀動脈、抗凝、抗血小板等對癥治療，并于急診行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術。血管再通標準：冠狀動脈造影心肌溶栓治療血流分級（TIMI）達到2～3級；血管再通間接標準：（1）心電圖ST段2 h內回落超過50%，胸痛2 h內消失；（2）肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I（TnT/TnI）峰值提前至發病12 h內，肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前到發病14 h內，患者出現短暫的再灌注心律失常[1]。3組患者在血管再通且血壓穩定后開始使用ACEI類藥物，其中A組患者服用福辛普利鈉片（商品名：蒙諾，中美上海施貴寶制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19980197，規格：10 mg）10 mg，qd；B組患者服用培哚普利叔丁胺片[商品名：雅施達，施維雅（天津）制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20034053，規格：4 mg]4 mg，qd；C組患者服用鹽酸貝那普利片（商品名：洛汀新，北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20030514，規格：10 mg）10 mg，qd。根據患者血壓控制情況及耐受情況及時調整用藥劑量。同時，所有患者均于術后進行常規二級預防，包括阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療、硝酸酯類藥物抗心絞痛、β受體阻滯劑預防心律失常、他汀類藥物調節血脂等，并注意控制飲食、合理運動。所有患者均連續治療6個月。

1.4 觀察指標

（1）觀察3組患者治療前后心臟結構及功能指標變化。所有患者在血流動力學穩定的情況下采用ACUSON S2000型全數字彩色多普勒超聲診斷系統[西門子（中國）有限公司]行彩色多普勒超聲心動圖檢查，記錄其左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVSD）、左心室后壁厚度（LVPWD）、左室射血分數（LVEF）和心排血量（CO）。（2）觀察3組患者治療前后血流動力學指標[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）]，采用HBP-1300型電子血壓計[歐姆龍醫療器械（北京）有限公司]測定。（3）觀察3組患者治療前后相關實驗室指標[空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）]水平。所有患者均于晨起空腹抽取外周靜脈血5 mL，使用7020型全自動生化分析儀[日立儀器（上海）有限公司]、采用光電比色法檢測。（4）記錄3組患者不良反應發生情況，包括血管性水腫、刺激性干咳、皮疹、高鉀血癥、疲倦、低血壓、腎功能異常（Scr及BUN中度升高）及胃腸道不良反應等。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析或t檢驗；計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者治療前后心臟結構及功能指標比較

治療前，3組患者的LVESD、LVEDD、IVSD、LVPWD、LVEF和CO水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組患者的LVESD、LVEDD、LVPWD和CO水平明顯降低，LVEF明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；3組患者治療前后IVSD水平比較，治療后LVESD、LVEDD、LVPWD、LVEF和CO水平組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

2.2 3組患者治療前后血壓和心率比較

治療前，3組患者的SBP、DBP和HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組患者的SBP明顯上升，HR明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）；3組患者治療前后DBP比較，治療后SBP、HR組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表3（表中，1 mmHg=0.133 kPa）。

2.3 3組患者治療前后相關實驗室指標水平比較

治療前，3組患者FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、AST、ALT、Scr和BUN水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，3組患者的FPG、TG、TC、LDL-C水平顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；B組患者的Scr水平顯著升高，且顯著高于A、C組，差異均有統計學意義（P<0.05）；3組患者治療前后HDL-C、AST、ALT、BUN水平比較，A、C組治療前后Scr水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表4。

2.4 不良反應

A組患者中有1例出現刺激性干咳，1例出現胃腸道不良反應，不良反應發生率為6.25%；B組患者中有2例出現腎功能異常，1例出現胃腸道不良反應，不良反應發生率為9.38%；C組患者中有2例出現胃腸道不良反應，不良反應發生率為6.25%。3組患者不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.274，P=0.674）。上述患者經減量后癥狀均明顯好轉。

3 討論

既往研究發現，AMI發生后，患者腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統的激活在其心室重構中發揮了重要的作用，盡早使用ACEI類藥物或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）有助于阻斷血管緊張素的作用，以降低血管阻力、抑制醛固酮分泌、改善心室舒張功能、預防心室重構[7-8]，相關指南將ACEI類藥物作為AMI患者的ⅠA類推薦[9]。目前，臨床上ACEI類藥物種類繁多，不同藥物因化學結構的差異存在藥理作用及藥動學的差別，但各國指南尚缺乏對于不同ACEI類藥物選擇的說明[5]。本研究旨在觀察臨床上常用的3種ACEI類藥物對AMI患者心室重構的改善效果，并評價其安全性，為臨床治療藥物的選擇提供參考。

本研究中的所有患者均在血運重建、血流動力學穩定后應用ACEI類藥物，并于治療前及治療后6個月監測其心功能的變化。與治療前相比，治療后3組患者的LVESD、LVEDD和LVPWD明顯降低（P<0.05），提示3組患者的心腔縮小、心室壁變薄；LVEF上升（P<0.05），提示3種藥物均可有效抑制AMI后的心室重構，改善心室功能。此外本研究結果還顯示，治療后3組患者的CO水平均明顯降低（P<0.05），可能與患者心腔縮小，前負荷降低且心率減慢有關，提示患者CO水平的降低可能是由于心室耗氧量下降所致，而非心功能下降。同時，本研究對3組患者的血流動力學指標進行觀察，結果顯示治療后組患者的SBP明顯上升，HR明顯下降（P<0.05），而DBP無明顯變化（P>0.05）。SBP的上升主要由于心功能改善和有效循環血容量增加；HR降低提示患者心臟負荷減少，有利于其心功能恢復；而DBP主要受外周血管阻力的影響，該結果提示患者小血管血流動力學無明顯變化。3組患者治療后上述指標水平組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示3種藥物對AMI患者心室重構的改善作用以及對其血流動力學影響的程度相當。

高血糖和高脂血癥是AMI患者不良預后的重要危險因素[9]。本研究結果顯示，3組患者治療后FPG、TG、TC、LDL-C水平明顯降低（P<0.05），提示實施二級預防后，患者的糖脂代謝明顯改善；治療后3組患者上述指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示3種藥物對患者糖脂代謝的影響程度相似。此外，3組患者治療前后AST、ALT水平無明顯變化（P>0.05），表明3種藥物對患者的肝功能無明顯影響。本研究結果顯示，B組患者治療后Scr水平明顯升高（P>0.05），且有2例患者出現腎功能異常（Scr、BUN水平升高）。既往研究發現，培哚普利能有效提高內皮一氧化氮合酶（eNOS）的活性，且抗內皮凋亡活性優于其他ACEI類藥物，適用于動脈粥樣硬化性疾病的患者；但培哚普利完全經腎代謝，故該藥在腎功能異常患者中的應用局限性較大[10-11]。福辛普利對心肌血管緊張素轉換酶活性的抑制作用優于其他第二代ACEI類藥物，可有效抑制心室重構[12-13]；同時，福辛普利能夠經肝/腎代償清除，在腎功能不全患者中應用的安全性高于其他同類藥物[14]。貝那普利屬于第二代ACEI類藥物，能夠經過腎及膽道排泄，既往研究顯示貝那普利能夠有效抑制AMI患者的心室重構，且具有長期的腎保護作用，對輕度腎衰患者的效果較好[15-16]。本研究結果顯示，A、C組均無患者出現腎功能異常，表明福辛普利和貝那普利對患者腎功能的影響較少，進一步證實了上述結論。

綜上所述，福辛普利、培哚普利和貝那普利對AMI患者心室重構均有顯著的改善作用，可使患者的心腔縮小、收縮壓升高、心率降低、心室耗氧量降低，且改善程度相當。接受培哚普利的患者會出現輕度Scr水平升高，因此對于存在腎功能異常的AMI患者，選擇福辛普利和貝那普利更為安全。但由于本研究樣本量較小、觀察時間較短，仍有待于擴大樣本量、延長研究時間進一步探討。

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（收稿日期：2017-05-16 修回日期：2017-11-27）

（編輯：張元媛）