產(chǎn)后盆底康復治療遠期療效的隨訪分析

李雪姣　許成芳

【摘要】目的了解產(chǎn)后盆底康復治療對產(chǎn)婦3年后盆底功能的遠期療效。方法收集產(chǎn)后2個月復診并填寫壓力性尿失禁（SUI）問卷和進行盆腔器官脫垂（POP）定量分度法（POP-Q）及盆底肌纖維肌力評分的產(chǎn)婦，根據(jù)其本人意愿分為治療組和對照組。治療組患者進行盆底康復綜合治療，并在治療結(jié)束后指導長期堅持進行盆底肌肉鍛煉；對照組則不給予任何治療及指導。3年后對所有患者進行電話隨訪并進行SUI評估，鼓勵所有患者返院復診，對最終復診者進行POP-Q及盆底肌纖維肌力評分，比較2組SUI、POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力改善情況。結(jié)果研究共納入444例產(chǎn)婦，其中治療組101例、對照組343例（有SUI電話隨訪資料），3年后治療組復診45例、對照組復診49例（有POP-Q及盆底肌纖維肌力評價資料）。2組復診和未復診的患者在產(chǎn)后2個月的POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。治療前，2組的SUI、POP發(fā)生率及盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力分布比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。治療后3年，2組SUI發(fā)生率較治療前下降（P均<0.01），POP發(fā)生率均無變化（P均>0.05）。盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均比治療前改善（P均<0.01）。治療后3年，治療組、對照組患者的SUI、POP減少率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）。治療組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力改善情況均優(yōu)于對照組（P均<0.01）。結(jié)論產(chǎn)后盆底康復治療對盆底肌纖維肌力的遠期改善有效，未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復治療對減少SUI及POP發(fā)生率的遠期療效。

【關(guān)鍵詞】盆底康復治療；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂；盆底肌纖維肌力

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the long-term efficacy of postpartum pelvic floor rehabilitation treatment on the pelvic floor function at 3 years after delivery. MethodsDuring the return visit at 2 months after delivery， the stress urinary incontinence （SUI） questionnaire was distributed and the pelvic floor muscular strength score was assessed by pelvic organ prolapse quantification （POP-Q）. All women were divided into the treatment and control groups according to their willingness. Patients in the treatment group received comprehensive pelvic floor rehabilitation treatment and were instructed to take pelvic floor muscle exercises for a long time after the rehabilitation therapy. No guidance or instructions were delivered in the control group. After 3 years， all patients were followed up by telephone and the SUI was assessed. All participants were encouraged to pay a return-visit. POP-Q and pelvic floor muscle strength scores were evaluated. The SUI score， the incidence of POP and the improvement of pelvic floor muscle strength were statistically compared between two groups. ResultsA total of 444 women were enrolled including 101 in the treatment group and 343 in the control group （SUI data by telephone follow-up）. In the treatment group， 45 cases and 49 in the control group （POP-Q and pelvic floor muscle strength evaluation data） attended the 3-year follow-up. At 2 months after delivery， the incidence of POP and pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups（both P>0.05）. Prior to corresponding treatment， the incidence of SUI and POP and the distribution of type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups （all P>0.05）. At 3 years after treatment， the incidence of SUI were significantly decreased and the type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength were significantly enhanced in both groups （all P<0.01）. There were no significantly change of the incidence of POP in both groups （all P>0.05）. The incidence decrease of SUI and POP did not significantly differ between two groups （both P>0.05）. In the treatment group， type Ⅰ and Ⅱ pelvic floor muscle strength was significantly improved compared with that in the control group （both P<0.01）. ConclusionPostpartum pelvic floor rehabilitation treatment yields long-term efficacy in enhancing the pelvic floor muscle strength， whereas it fails to reduce the incidence of SUI and POP.

【Key words】Pelvic floor rehabilitation treatment； Stress urinary incontinence； Pelvic organ prolapse； Pelvic floor muscle strength

盆底功能障礙性疾病（PFD）主要包括盆腔器官脫垂（POP）及壓力性尿失禁（SUI），是影響女性生活質(zhì)量的常見病[1]。朱蘭等[2]對我國7個城市婦女的流行病學調(diào)查顯示，30～40歲女性發(fā)生尿失禁的風險是20～30歲女性的1.6倍。Obioha等[3]研究顯示，第二產(chǎn)程延長與產(chǎn)后尿失禁密切相關(guān)，而會陰切開縫合術(shù)與產(chǎn)后糞失禁密切相關(guān)。Handa等[4]研究認為，產(chǎn)鉗助產(chǎn)增加POP的發(fā)生率（OR=1.95）。楊秀華等[5]認為，分娩方式及分娩前婦女BMI與產(chǎn)后尿失禁及盆底肌纖維異常相關(guān)。Kudish等[6]及Cuicchi等[7]調(diào)查顯示，肥胖導致POP的風險明顯增加。國內(nèi)外已有較多研究表明，盆底康復治療對產(chǎn)后盆底功能的改善有明確療效，但此類研究大多是一個短期效果的觀察，本研究擬進一步了解盆底康復治療后3年以上患者SUI及POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力的改善情況，評價遠期療效，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

收集2012年1月至12月在產(chǎn)后2個月內(nèi)來我院進行產(chǎn)后復診并填寫SUI問卷調(diào)查和進行POP定量分度法（POP-Q）評分及盆底肌纖維肌力評分的482例產(chǎn)婦，年齡18～38歲、中位年齡32歲，均為孕足月陰道順產(chǎn)者。本課題經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組時所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

二、方法

1.分組設(shè)計

對產(chǎn)后2個月進行復診的產(chǎn)婦，根據(jù)其本人意愿，分為治療組和對照組，治療組患者進行盆底康復綜合治療，并在治療結(jié)束后指導長期堅持進行盆底肌肉鍛煉；對照組則不給予任何治療及指導。

2.治療方法

盆底康復綜合治療的主要方案是盆底電刺激聯(lián)合生物反饋，一個療程共10～15次，每周2～3次，每次20～30 min。

3.研究方法

所有患者在產(chǎn)后2個月時（治療前）進行SUI及POP-Q評估，從2015年7月開始對入組產(chǎn)婦進行電話隨訪，了解3年內(nèi)是否有再次妊娠或分娩、是否有重大疾病發(fā)生及手術(shù)史，并進行SUI評估，鼓勵無再次妊娠或分娩、無重大疾病發(fā)生及手術(shù)史者返院復診，進行POP-Q及盆底肌纖維肌力評分（參考Oxford評分，由無收縮至完全收縮且具有持續(xù)對抗分為0～4級），比較2組產(chǎn)婦治療前及治療后3年的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力情況差異。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0 處理數(shù)據(jù)。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，前后對比采用配對χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，前后對比采用符號秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、納入研究對象的一般情況

排除2012年產(chǎn)后至2015年7月再次分娩或妊娠的38例，本研究共納入444例產(chǎn)婦，其中治療組101例、對照組343例（有SUI電話隨訪資料），3年后治療組復診45例、對照組復診49例（有POP-Q評價資料）。

二、治療前治療組與對照組中復診與未復診患者的POP-Q及盆底肌纖維肌力評分比較

本研究因時間間隔3年，較大比例的患者未能返院行POP-Q及盆底肌纖維肌力評分，2組復診和未復診的患者在產(chǎn)后2個月的POP發(fā)生率及盆底肌纖維肌力比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），因此可以認為現(xiàn)有研究對象能分別代表總體產(chǎn)后盆底功能情況，見表1。

三、治療前治療組與對照組產(chǎn)婦的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌力比較

治療前，治療組與對照組的SUI發(fā)生率分別為10%（10/101）、8%（29/343），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.204，P=0.652）。2組產(chǎn)婦的POP發(fā)生率及盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力分布比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），見表2。

四、治療前及治療后3年治療組與對照組產(chǎn)婦的SUI、POP發(fā)生率及盆底肌力比較

1.SUI發(fā)生率比較

治療后3年，治療組、對照組的SUI發(fā)生率分別為0%（0/101）、1%（3/343），與治療前的10%（10/101）、8%（29/343）比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別為74.604、262.117，P均<0.01）。

2.POP發(fā)生率比較

治療后3年，治療組、對照組的POP發(fā)生率分別為29%（13/45）、14%（7/49），與治療前的31%（14/45）、16%（8/49）比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2分別為0.354、0.079，P均>0.05）。

3.盆底肌纖維肌力比較

治療后3年，治療組、對照組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均比治療前改善（P均<0.05），見表3。

治療后3年，治療組、對照組患者的SUI減少率分別為10%（10/101）、8%（26/343），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.564，P=0.453）。2組患者的POP減少率比較差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力改善情況優(yōu)于對照組（P均<0.01），見表4。

討論

國內(nèi)外較多的問卷調(diào)查顯示，PFD尤其是SUI已成為影響女性心理的疾病之一，它使女性感覺尷尬，威脅到女性的自尊，嚴重影響女性的生活質(zhì)量。筆者前期研究顯示，產(chǎn)后SUI及POP均為輕度[8]。針對這部分患者的非手術(shù)治療近年來也取得了重要進展，包括盆底肌肉鍛煉、生物反饋、盆底電磁刺激、膀胱控制以及膀胱訓練，甚至是藥物治療。盆底肌肉鍛煉又稱凱格爾運動，一直是SUI最常用和效果最好的非手術(shù)治療方法。生物反饋多用于不能正確地進行盆底肌肉鍛煉的患者，其將正常無意識的生理程序信息傳遞給患者，使之成為視覺的、聽覺的信號。這種信號以量化方式表達，指導患者改變信號以獲得對生理過程的調(diào)控。盆底電刺激是指通過陰道探頭進行高頻電刺激，引起盆底的平滑肌和橫紋肌收縮，進而增強盆底肌肉力量。關(guān)于盆底電刺激和（或）生物反饋治療對盆底功能的改善情況，國內(nèi)外已有相關(guān)文獻報道。Terlikowski等[9]研究顯示，經(jīng)陰道電刺激聯(lián)合生物反饋治療對SUI的改善和盆底肌纖維肌力的提高明顯優(yōu)于空白對照組。Arkov等[10]報道，盆底肌肉鍛煉聯(lián)合盆底電刺激和生物反饋比單獨的盆底肌肉鍛煉療效更佳。國內(nèi)也有多項研究證明，孕期或產(chǎn)后進行盆底肌訓練（包括生物反饋及電刺激），可以提高盆底肌張力、降低SUI發(fā)生率，改善POP。劉穎琳等[11]研究表明，產(chǎn)后6周同時行生物反饋和電刺激治療，3個月后SUI的發(fā)生率為2.5%，1年后SUI的發(fā)生率為3.7%，均低于對照組（11.9%、11.9%）；1年后POP Ⅰ度脫垂發(fā)生率分別為33.3%，同樣低于對照組（48.8%）。Hay-Smith等[12]在一項隨訪至治療后21個月的研究中發(fā)現(xiàn)，盆底康復治療（包括盆底電刺激、生物反饋及盆底肌肉鍛煉）對老年女性的SUI有改善，尤其是對重度SUI的改善更明顯。

上述研究大多是短期效果的觀察，而SUI和POP均為一個相對緩慢且會反復的過程，并且多數(shù)患者比較年輕，治療的遠期療效也比較重要。為此，本研究的目的是進一步了解盆底肌肉康復治療后3年患者SUI、POP及盆底肌纖維肌力改善情況，評價盆底康復治療的遠期療效。研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后行盆底康復治療對盆底肌纖維肌力的遠期改善有效，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復治療對減少SUI及POP發(fā)生率的遠期療效。對于兩者療效的不一致，可能原因是：分娩短時間內(nèi)對盆底肌纖維肌力有明顯影響，盆底肌纖維肌力損傷的遠期結(jié)局才是SUI、POP發(fā)生率上升的主要原因，本研究中，產(chǎn)后2個月患者的盆底肌受損比例較大，而SUI、POP發(fā)生率并不高，盆底康復治療可促進盆底肌纖維肌力的恢復，但短期治療對遠期SUI及POP的發(fā)生無幫助。有關(guān)產(chǎn)后長期盆底康復治療對遠期SUI及POP發(fā)生的影響仍有待進一步研究探討。

綜上所述，產(chǎn)后盆底康復治療對盆底肌纖維肌力的遠期改善有效，暫未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后盆底康復治療對減少SUI及POP發(fā)生率的遠期療效。

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（收稿日期：2018-02-20）

（本文編輯：林燕薇）