復方斑蝥膠囊對胃癌Th17/Treg細胞失衡及生命質量的影響

劉霞　宋立業　宋琪

摘要目的：觀察復方斑蝥膠囊對胃癌患者的Th17/Treg比值及臨床療效和生命質量的影響。方法：選取2015年9月至2017年8月青島市腫瘤醫院收治的胃癌患者60例，根據隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組接受FOLFOX4方案進行化療，以14 d為1個治療周期，共治療4個周期，觀察組在對照組治療方法基礎上加用復方斑蝥膠囊，075 g/次，2次/d。2組均以21 d為1個治療周期，共治療2個周期。治療結束后比較2組患者血清腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平、生命質量評分（SF36）、不良反應、生存率以及外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比以及Th17/Treg比值。結果：治療后2組患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242較治療前下降，觀察組下降的趨勢較對照組明顯（P<005）；2組治療后軀體、角色、情緒、社會、總體生命質量評分均較治療前升高，其中觀察組優于對照組（P<005）；2組不良反應以骨髓抑制及消化道癥狀為主，2組骨髓抑制發生情況差異無統計學意義（P>005），觀察組消化道癥狀發生率低于對照組（P<005）。2組患者治療后外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比及Th17/Treg下降，其中觀察組下降的水平大于對照組，差異有統計學意義（P<005）。結論：胃癌機體存在的免疫逃逸現象，復方斑蝥膠囊可通過糾正Th17/Treg細胞失衡而提高胃癌療效，改善患者生命質量。

關鍵詞胃癌；復方斑蝥膠囊；Th17；Treg；生命質量；血清；腫瘤標志物；不良反應；生存率

Effects of Fufang Banmao Capsule on Th17 / Treg Cell Imbalance in Gastric Cancer and Quality of Life

Liu Xia，Song Liye，Song Qi

（First Department of Internal Medicine，Qingdao Cancer Hospital，Qingdao 266042，China）

AbstractObjective：To observe the clinical effects of compound cantharides Capsule on Th17 / Treg cell imbalance in gastric cancer and quality of life.Methods：A total of 60 cases of gastric cancer selected in Qingdao Cancer Hospital from September 2015 to August 2017 were observed and divided into control group and observation group，with 30 cases in each group.The control group received chemotherapy with FOLFOX4 regimen，and 14 d as a treatment course for 4 cycles.The observation group was additionally treated with Fufang Banmao Capsules，075 g / time，2 times / day.The 2 groups were treated with 21 d as a treatment cycle for 2 cycles.After treatment，serum tumor markers CEA，CA199，CA242 and CA724 levels，quality of life score（SF36），toxic and side effects，survival rate，percentage of Th17 cells in peripheral blood，percentage of Treg cells and Th17 / Treg ratio in 2 groups were compared.Results：1）Peripheral blood CA199，CEA，CA724 and CA242 decreased after treatment in 2 groups.Compared with control group，the observation group decreased significantly（P<005）； 2）Body，role，emotional，social and overall quality of life scores in 2 groups were higher than that before treatment.The observation group was better than control group（P<005）； 3）The major adverse reactions of 2 groups were myelosuppression and gastrointestinal symptoms.Occurrence difference of bone marrow suppression in 2 groups had no statistical differences（P>005）.The incidence rate of gastrointestinal symptoms in observation group was lower than that of the control group（P<005）.4）Peripheral blood Th17 cells than，the percentage of Treg cells and Th17 / Treg decreased in 2 groups.The observation group decreased more significantly than control group（P<005）.The differences were statistically significant（P<005）.Conclusion：There is a significant immune escape phenomenon in gastric cancer.Fufang Banmao capsules can improve the curative effects of gastric cancer by correcting the imbalance of Th17 / Treg cells and quality of life of patients.

Key WordsGastric cancer； Fufang Banmao Capsule； Th17； Treg； Quality of life； Serum； Tumor markers； Toxic and side effects； Survival rate

中圖分類號：R2895；R735文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.018

胃癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，化療仍是主要治療手段，但其引起的不良反應嚴重限制患者依從性[1]。中醫藥與化療藥物在治療癌癥方面有協同效應多有報道，胃癌患者氣虛無力行血，血脈不暢生瘀，痰瘀膠著日久而成瘤，在中醫“久病多瘀”理論指導下我們認為益氣活血化瘀應是治療胃癌的關鍵[23]。復方斑蝥膠囊有益氣活血、化瘀通絡的功效，主要含有斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參等，臨床有諸多其效治療惡性腫瘤的報道，但其作用機制目前尚無定論[4]。

幽門螺旋桿菌（Hp）的感染被視為胃癌的主要致癌因素，多數Hp感染可被機體免疫系統清除，其中CD4抗原陽性的T淋巴細胞（CD4+T細胞）在免疫應答中占據核心位置。Th17及Treg是CD4+T細胞亞群重要成員，Th17及Treg之間的動態平衡是調控機體自身免疫及抗宿主疾病的關鍵，有研究顯示Th17/Treg平衡受破壞與胃癌分期、淋巴結是否轉移關系密切[5]，隨著Th17和Treg細胞數量的增多，宿主免疫平衡受破壞，Th17和Treg細胞通過介導免疫抑制及血管新生導致腫瘤惡化。我們設想：復方斑蝥膠囊有效治療胃癌的作用機制是否通過Th17/Treg細胞進行介導？基于此，我們進行一系列治療研究。

1資料與方法

11一般資料

選取2015年9月至2017年8月青島市腫瘤醫院收治的胃癌患者60例作為研究對象，根據隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男11例，女19例，年齡32～75歲，平均年齡（4423±321）歲，病理學檢查顯示：TNM Ⅰ期12例，TNMⅡ期7例，TNMⅢ期5例，TNMⅣ期6例；高分化8例，低分化22例。淋巴結轉移13例，無淋巴結轉移17例。9例有血管侵襲，21例無血管侵襲。觀察組中男12例，女18例，年齡33～74歲，平均年齡（4318±298）歲，病理學檢查顯示：TNMⅠ期13例，TNMⅡ期6例，TNMⅢ期6例，TNMⅣ期5例；高分化9例，低分化21例。淋巴結轉移14例，無淋巴結轉移16例。10例有血管侵襲，20例無血管侵襲。2組患者在年齡、性別、TNM分期、淋巴結轉移、分化等一般情況比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。本研究已通過倫理委員會批準（倫理審批號8734891）。

12診斷標準

符合2011年我國衛生部頒布的《胃癌診療規范》中有關胃癌的診斷；TNM分期按照第7版UICC的有關標準[6]。

13納入標準

1）根據診斷標準且經病理或細胞學證實為胃癌；2）具有至少1個可供測量的病灶；3）身體一般狀況良好，預計生存期>6個月胃癌患者；4）無嚴重心腦肝腎等器質性損害，未見骨髓造血功能障礙者；5）知情同意加入本研究胃癌患者。

14排除標準

1）不符合納入標準者；2）合并心腦肝腎或神經系統等嚴重原發性疾病；3）精神意識障礙，精神病不能合作治療者；4）過敏體質及對藥物過敏者。

15脫落與剔除標準

1）受試者依從性差，不能按規定用藥；2）因其他各種原因療程未結束退出試驗、失訪或死亡者。

16治療方法

對照組采用FOLFOX4方案進行化療，第1天：奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H200003375）85 mg/m2，連續靜脈滴注2 h；第1～2天：亞葉酸鈣（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，國藥準字H20034073）200 mg/m2，連續靜脈滴注2 h；第1～2天：氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020593）600 mg/m2，微量泵入22 h；以14 d為一個治療周期，共治療4個周期。

觀察組在對照組治療基礎上加用復方斑蝥膠囊（貴州益佰制藥股份有限公司，國藥準字Z52020238）；3粒/次，2次/d，以14 d為1個治療周期，共治療4個周期。

17觀察指標

171腫瘤標志物

對2組患者癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA242和CA724水平進行測定，前日22：00患者禁食，次日清晨空腹狀態下抽取外周血10 mL置于不含抗凝劑包備的采集管中，5 000 r/min離心10 min，抽取上清液進行檢測。

172生命質量評分

采用EORTC QLQC30量表對患者生命質量進行評估，主要對患者治療治療軀體、角色、情緒、認知、社會職能以及總體生命質量進行評定，評分越高患者生命質量越高。

173不良反應

參照美國衛生部頒布的常見不良反應評價標準（CTCAE）對患者治療過程中出現的不良反應進行觀察總結。

174外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比以及Th17/Treg比值

前日22點患者禁食，次日清晨空腹狀態下抽取外周血10 mL置于肝素包備的抗凝管中，加入2 mL的人淋巴細胞分離液，充分反應后將單核細胞抽吸轉移至另一EP管中，用磷酸緩沖鹽溶液（PBS）稀釋后5 000 r/min離心10 min，摒棄上清液，并將單核細胞調整密度為2×106/mL，將單核細胞置于含10%胎牛血清的RPMI1640培養基中培育24 h，隨后加入刺激劑工作液，搖勻后室溫下孵育6 h，隨后用PBS對細胞進行沖洗后收集，加人5 μL異硫氰酸熒光素標記的CD4（CD4FITC）、5 μL藻紅蛋白標記的IL17（IL17AAPC）以及PEAntiHumanFoxp3，操作按試劑盒說明書進行，采用流式細胞儀檢測Th17及Treg細胞。

18療效判定標準

根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，胃癌中醫證候積分，顯效為臨床癥狀和體征均得到明顯改善，積分比>70%；有效為臨床癥狀和體征均得到明顯好轉，積分比為30%～70%；無效為臨床癥狀和體征未見明顯改善，積分比<30%。

19統計學方法

采用SPSS 200統計軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布用t檢驗，不符合正態分布用秩和檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2結果

212組治療前后腫瘤標志物比較

治療后2組患者外周血CA199、CEA、CA724及CA242較治療前下降，觀察組下降的趨勢較對照組明顯（P<005）。見表1。

222組治療前后生命質量評分情況

2組治療后軀體、角色、情緒、社會職能、總體生命質量評分均較治療前升高，其中觀察組優于對照組（P<005）。見表2。

232組治療過程中不良反應

2組不良反應以骨髓抑制及消化道癥狀為主，2組骨髓抑制發生情況差異無統計學意義（u=238，P>005），觀察組消化道癥狀發生率低于對照組（u=325，P<005）。見表3。

242組治療前后外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比及Th17/Treg比較

2組患者治療后外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比及Th17/Treg下降，其中觀察組下降的幅度大于對照組（P<005）。見表4。

3討論

胃癌屬于中醫“癥積”“胃反”“積聚”等范疇，正氣不足臟腑失調是發病根本，加之勞倦內傷等外界因素影響，從而導致氣血熱毒交織從發病。因此正氣虧虛，邪氣留戀是本病的病機，故益氣扶正，化瘀解毒是治療胃癌的重要治則[78]。復方斑蝥膠囊含有斑蝥、刺五加、半枝蓮、黃芪、女貞子、山茱萸、人參、三棱、莪術、熊膽粉、甘草，是臨床常用抗腫瘤中藥成分。方中斑蝥是君藥，有破血逐瘀散結，攻毒蝕瘡之功，具有較強的毒性，現代化工藝合成其衍生物，大大降低毒性的同時保留其藥性。三棱有行氣破血、散結止痛之功，現代藥理學證實三棱主要成分黃酮類可明顯抑制血小板活性而改善機體高凝狀態；莪術含有大量的欖香烯物質，可明顯誘發腫瘤細胞的凋亡，亦有破血行氣，消積止痛作用，三棱與莪術共用共奏活血化瘀之功。半枝蓮是清熱解毒之要藥，人參、黃芪大補元氣，氣足則血行暢，使本方祛邪破血不傷正；胃癌病程日久，久病及腎，刺五加有補肝腎，活血脈的作用；現代藥理證實山茱萸中主要藥理成分熊果酸有明顯抗腫瘤效應，且有明顯升白作用。人參、黃芪、斑蝥、山茱萸、女貞子、刺五加五味合用，可避免攻伐太過傷正，實現補而不助邪，攻而不傷正的搭配[9]。甘草既可調和諸藥藥性，又有和中益氣的作用，正如“助參芪成氣虛之功”。本研究發現加用復方斑蝥膠囊的觀察組在改善患者生命質量，降低腫瘤標志物均明顯優于對照組，這提示復方斑蝥膠囊可發揮抗腫瘤效應，可提高實際臨床治療效果。

免疫逃逸是腫瘤發生發展的關鍵，胃癌患者免疫功能受到抑制，主要表現為Th17/Treg平衡受破壞[1011]；Th17是不同于Th1及Th2的CD4+T細胞亞群，對Treg細胞分化發揮負性調節效應，研究顯示，在人及動物模型的腫瘤組織中均發現大量Th17細胞表達，幼稚CD4+T細胞在效應因子IL17A的作用下分化成Th17，而IL17是促進血管新生的重要因子，在腫瘤組織中血管生成及進展發揮核心作用，有研究顯示腫瘤組織內血管密度與Th17表達正相關[12]。因此降低Th17的表達可抑制腫瘤組織的血管新生，從而改善腫瘤預后。此外，IL17具有明顯促炎效應，IL17與相應受體結合后作用于多種細胞，從而產生TNFα、IL6、IL23等，介導炎性反應發生。因此抑制Th17因子表達，抑制IL17活性，可減少腫瘤機體炎性反應，促使機體遠離血管新生或組織重塑，抑制腫瘤組織生長[13]。Treg細胞發現以來即扮演抑制免疫的角色，正常機體狀態下Treg細胞可抑制免疫反應無限擴大或自身免疫效應，尤其對T淋巴細胞免疫應答活性發揮顯著的抑制效應。研究證實惡性腫瘤患者Treg細胞表達越多則存活率越低[1417]，且Treg細胞比例在癌癥不同階段表達不同，其在進展期的表達遠高于癌前階段。腫瘤細胞自身可分泌炎性反應趨化因子，Treg在炎性反應遞質作用下不斷被招募，逐漸轉移至腫瘤組織，并隨著腫瘤的發展其表達逐漸上調，下調Treg細胞的表達是抑制腫瘤發展的關鍵。由此可見Th17細胞與Treg細胞表達平衡是免疫系統的重要組成部分，Th17/Treg失衡是可誘發腫瘤不斷進展，故糾正Th17/Treg失衡是治療腫瘤的靶向。本研究中，2組患者治療前Th17細胞、Treg細胞表達均明顯高于正常值，隨著治療的進行，2組外周血Th17細胞百分比、Treg細胞百分比及Th17/Treg均下降，這提示其抗腫瘤作用機制可能與糾正Th17/Treg細胞失衡有關，該治療方案對Th17/Treg失衡產生正向的調節糾正作用。

綜上所述，復方斑蝥膠囊可明顯降低胃癌患者腫瘤標志物水平，改善化療后生命質量，減輕化療不良反應，糾正Th17/Treg細胞失衡，改善免疫狀態，臨床療效顯著。

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