合并竇房結病變的房顫患者射頻消融術后應用益氣復脈顆粒療效探討

胡繼強　崔曉云　李巖

摘要目的：探討合并竇房結病變（SND）的房顫患者射頻消融（RFCA）術后應用益氣復脈顆粒的療效。方法：回顧性分析2015年1月至2017年6月北京中醫藥大學東方醫院收治的合并SND的陣發性房顫成功行RFCA，且不合并器質性心臟病患者22例。竇性心動過緩18例，其中合并竇性停搏6例；單純竇性停搏4例。術后應用益氣復脈顆粒8周，隨訪1年，評價房顫復發率、竇房結功能及中醫證候。結果：早期復發4例，其中2個月后房顫自行消失3例。術后平均心率增加21例，且持續至1年。仍為嚴重竇性心動過緩而植入心臟起搏器1例。所有患者無≥3 s竇性停搏。所有患者術后中醫證候積分減少≥70%。結論：合并SND的房顫患者RFCA術后應用益氣復脈顆粒，能減少房顫復發，改善竇房結功能，改善臨床癥狀。

關鍵詞竇房結病變；心房顫動；導管射頻消融；益氣復脈顆粒

Discussion on Efficacy of Yiqi Fumai Granule after Radiofrequency Catheter Ablation in the Patients with Concomitant Sinus Node Dysfunction and Atrial Fibrillation

Hu Jiqiang1，Cui Xiaoyun1，Li Yan1，Wang Xuan1，Lin Qian1，Kuang Wu1，Zhang Baodong2

（1 Department of Cardiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China； 2 Department of Cardiology，Fangshan Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 102400，China）

AbstractObjective：To evaluate the efficacy of Yiqi Fumai granule after radiofrequency catheter ablation （RFCA） in the patients who had concomitant sinus node dysfunction （SND） and atrial fibrillation （AF）.Methods：Twentytwo patients with SND after successful RFCA for AF in our hospital from January 2015 to June 2017 were retrospectively analyzed18 patients had sinus bradycardia and 6 of them had concomitant sinus pauses.Only sinus pauses occurred in 4 patients.After RFCA，all patients were treated with Yiqi Fumai granule for 8 weeks.After 1year follow up，recurrence of AF，sinus node function and traditional Chinese medicine （TCM） syndrome were assessed.Results：Early recurrence of AF was occurred in 4 patients，and 3 of them were free of recurrent AF at 2 months after RFCA21 patients had a significant increase in mean heart rate during 1year followup time.One patient had pacemakers implanted due to serious sinus bradycardia during followup time.None patient had sinus pauses ≥3 s.All 22 patients had a drastic reduction of ≥70% in TCM syndrome score during 1year followup time.Conclusion：After RFCA of AF in patients who had concomitant SND and AF，the application of Yiqi Fumai granule can reduce the recurrence of AF，improve sinus node function and improve clinical symptoms.

Key WordsSinus node dysfunction； Atrial fibrillation； Radiofrequency catheter ablation； Yiqi Fumai granule

中圖分類號：R242；R256；R2856文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.003

研究顯示，竇房結病變（Sinus Node Dysfunction，SND）患者中約50%合并心房顫動（Atrial Fibrillation，AF），而AF人群中約20%合并SND[1]。這類患者在AF轉復為竇性心律瞬間，通常伴有竇性停搏，臨床稱之為快慢綜合征（Tachycardiabradycardia Syndrome，TBS）。抗心律失常藥物會加重心動過緩，因此通常需要植入心臟起搏器[2]。隨著介入技術的發展，越來越多的患者通過導管射頻消融（Radiofrequency Catheter Ablation，RFCA）根除AF，延緩甚至避免了SND合并AF患者的起搏器植入。然而，RFCA術后仍有部分患者會復發，特別是術后3個月內，國內外AF指南均建議短期應用抗心律失常藥物來防治[35]。顯然，這不適用于SND合并AF患者。

益氣復脈顆粒是我院心內科協定處方，前期基礎試驗證實有抗心律失常作用[68]。臨床上針對氣虛血瘀、痰熱擾心證型的AF也有較好的療效，并獲得國家發明專利。而AF射頻消融術后患者，是中醫新的領域，目前相關研究很少。筆者近年對于合并SND的AF患者RFCA后應用益氣復脈顆粒，獲得良好療效，現報道如下。

1資料與方法

11一般資料回顧性分析2015年1月至2017年6月北京中醫藥大學東方醫院收治的合并SND的陣發性AF成功行RFCA患者22例，不合并器質性心臟病。22例患者男9例，女13例，年齡49～83歲，平均年齡（71±8）歲。SND類型：竇性心動過緩18例，心率48～52次/分，平均心率（500±14）次/分，其中6例合并TBS，停搏32～46 s，平均最長停搏（40±04）s；單純TBS4例，停搏30～55 s，平均最長停搏（41±09）s。

所有22例患者均達到雙側肺靜脈電隔離。其中1例患者術中自發右上肺靜脈快速電活動，終止時出現33 s心室停搏伴交界區逸搏，隔離右側肺靜脈后，肺靜脈內快速電活動不能傳至心房，體表心電圖仍為竇性心律。見圖1。

12診斷標準AF類型定義和導管消融參照2015年“心房顫動：目前的認識和治療建議”[3]。SND定義為：竇房結及其鄰近組織病變引起竇房結起搏或傳導功能障礙的一組臨床綜合征，包括竇性靜止、竇性心動過緩、竇房阻滯和TBS[9]。TBS定義為：AF轉復為竇性心律時，心室停搏超過3 s，并伴有頭暈或暈厥[1011]。

13納入標準1）符合陣發性AF、SND的診斷標準并且成功行射頻消融術治療；2）中醫辨證符合氣虛血瘀、痰熱擾心證型；3）年齡18～80歲。

14排除標準1）隨訪過程中出現嚴重器質性心臟病、甲狀腺疾病、嚴重肝腎疾病及精神病者；2）使用其他抗心律失常中成藥及其制劑患者。

15脫落與剔除標準1）病例入選后，發現不符合病例入選標準或符合排除標準者；2）病例入選后未曾按方案用藥者；3）觀察中自然脫落而無任何可利用數據者。

16治療方法

161RFCA術前食道超聲除外左心房血栓，經胸超聲測量左心房、左心室內徑及心臟功能；術中芬太尼鎮靜。經右頸內或鎖骨下靜脈放置十極冠狀竇電極，經右股靜脈兩次穿刺房間隔，分別放置環狀電極導管（Lasso，Biosense Webster）及鹽水灌注消融導管（Navistar ThermoCool，Biosense Webster，Johnson）于左心房，靜脈注射肝素維持活化凝血時間（ACT）250～350 s。三維電解剖標測系統（Carto，Biosense Webster，Johnson）重建左心房及肺靜脈結構，環左右兩側肺靜脈前庭行大環消融至肺靜脈電位消失，起搏驗證肺靜脈心房傳出阻滯，觀察半小時心房肺靜脈雙向阻滯，如臨床存在或術中出現典型心房撲動，則行三尖瓣峽部消融并達消融線雙向阻滯。見圖2。

162藥物治療術后除抗凝及質子泵抑制劑外，同時益氣復脈合劑（君藥：黨參15 g、丹參30 g；臣藥：黃連10 g、遠志10 g、鬼箭羽15 g、赤芍15 g；佐藥：法半夏9 g、酸棗仁30 g、川芎15 g、白芍15 g；使藥：炙甘草10 g），1劑/d，療程8周。

17觀察指標

171快速房性心律失常復發率術后1個月、3個月、6個月及1年的24 h Holter記錄及癥狀發作時心電圖檢查明確是否復發；復發的病例數/22即為復發率。

172竇房結功能評價根據24 h Holter記錄及癥狀發作時心電圖檢查，計算平均心率和最大PP間期，評價竇房結功能。

173中醫證候評價填寫AF（心悸）中醫證候調查表，按照中醫證候積分量表進行積分評價。

18療效判定標準持續時間超過30 s的快速房性心律失常視為復發；無顯著竇性心動過緩或≥3 s的TBS視為竇房結功能改善；中醫證候療效評價判定標準參照2002年中國中醫藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導原則》：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。

19統計學方法采用SPSS 220軟件，主要指標復發率計數資料表示為百分比形式，平均竇性心率、竇性停搏時間及中醫證候積分等計量資料表示為均數±標準差形式。

2結果

21AF復發率4例患者術后2個月內間斷發作AF，持續半小時至2 h不等，每天發作2～3次，但轉復為竇性心律時均未見≥3 s竇性停搏，2個月后，3例患者再未發作AF，1例患者偶發AF，因發作次數少，持續時間短，癥狀不明顯，患者拒絕接受2次消融。

22RFCA術后竇房結功能的變化所有患者無

≥3 s竇性停搏。18例術前嚴重竇性心動過緩患者，術后17例竇性心律顯著增加。見表2。1例竇性心律無增加，因嚴重心動過緩伴頭暈，而植入心臟起搏器。

23中醫證候所有患者中醫證候積分均減少≥70%。見表3。

3討論

當前，越來越多的AF患者通過RFCA獲益。而對于合并SND的AF患者，成功的RFCA則能夠使其獲益更加明顯，既治愈了AF，又去除了因“快”節律而導致的“慢”節律，延緩甚至避免了心臟起搏器植入。對于術前存在竇性心動過緩患者，由于手術的去迷走神經效應，術后其緩慢節律也會得到改善。2003年，Hocini等[12]報道了20例陣發性AF伴竇性停搏≥3 s的患者，RFCA后隨訪2年，17例患者無復發，未發生≥3 s的停搏；3例復發，1例因竇性停搏植入起搏器。2004年，Khaykin等[13]報道了31例患者，19例消融術前已植入起搏器，12例未植入起搏器者，消融后隨訪1年，無竇性停搏發生。2014年，Chen等[14]回顧性分析了100例AF伴竇性停搏≥3 s的患者，非隨機分為2組：單純AF消融組43例，起搏器植入組57例。隨訪20個月，消融組41例患者無≥3 s的竇性停搏，心動過速相關的住院率也顯著低于起搏器組。同年，Inada等[15]報道，37例SND合并AF的患者，消融后隨訪58年，32例無AF和心動過緩，3例植入起搏器，其中2例竇性停搏，1例為竇性心動過緩。基于上述研究，2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE專家共識對于AF伴竇性停搏者，導管消融為IIa類推薦[16]。本研究也得到類似結果，22例患者消融術后隨訪1年，1例患者復發AF，1例患者仍為嚴重竇性心動過緩而植入心臟起搏器。

然而，這些研究均沒有提及AF消融術后“空白期”（Blanking Period）房性心律失常及竇性停搏的發生情況。AF消融術后3個月內常出現多種快速房性心律失常的“電風暴”現象，稱之為早期復發（Early Recurrence），發生率可高達33%～47%，但約60%會在3個月內自行消失，故國內外AF指南統一將術后最初3個月稱為“空白期”[35]。空白期內的早期復發不代表AF消融的遠期療效，也不計入總復發率，但仍會導致患者生命質量降低、增加腦卒中風險、延長住院時間，加重患者經濟及心理負擔。為減少空白期復發，通常會選擇抗心律失常藥物，但對于SND合并AF患者，抗心律失常西藥因其致心動過緩的作用顯然并不合適。

現代醫家多數主張AF主要病機為心氣虛，氣虛不能載血行，血脈運行失暢，屬本虛標實之證。針對“本虛標實”的病因病機，本著“治病必求其本”的宗旨，益氣養陰，通脈活血，寧心安神，清熱除煩為其治療根本。AF消融術后患者是中醫新的領域，中醫辨證不同于普通AF患者，中醫病機也應有所不同，中醫治療此類AF可能會另辟蹊徑，將發揮獨特優勢。該類患者氣虛血瘀合并痰熱的整體病機以及氣血瘀滯、痰熱互結的局部病機更加突出，從精準辨證角度，益氣復脈顆粒的益氣活血、清心化痰功效會更加適用于這類人群。

益氣復脈顆粒是我院心內科協定處方，以黨參、丹參、黃連、遠志、鬼箭羽、赤芍等組成。黨參能補中、益氣、生津；炙甘草補脾和胃，益氣復脈，二者合用增強益氣之功效；黃連入肺脾二經，兼人心經，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效；白芍、酸棗仁、遠志合用養血柔肝，寧心安神，兼有祛痰之功效；諸藥合用，不但能從根本上益氣，還能解決痰飲、瘀血等標實之證，益氣活血，祛瘀化痰作用顯著。方中黃連、丹參、炙甘草均經現代藥理研究、臨床實踐證明其具有抗炎、抗氧化及抗心律失常作用，能減輕AF術后的炎性反應及氧化應激反應。本團隊前期實驗采用膜片鉗技術，證實益氣復脈顆粒較空白對照組的動作電位時程顯著縮短，并推斷其可能是通過抑制Na+、Ca2+和K+電流而起到抗心律失常作用[68]。本組患者空白期內房性心律失常發生率明顯低于其他研究，即使AF復發，伴隨癥狀也不明顯，且在轉復為竇性心律時也未見≥3 s的竇性停搏，由此可見，益氣復脈顆粒能顯著減少空白期內復發。隨訪1年，僅1例患者復發AF，這提示益氣復脈顆粒對于消融后的中遠期效果也良好，推測其可能通過抗炎、抗氧化、改善心房肌重構、延緩或逆轉纖維化進程而發揮作用，但需要進一步研究證實。

AF射頻消融會使支配竇房結的自主神經發生改變，部分患者術后竇性心律輕度升高[17]。但對于SND合并AF患者，研究結果雖然不盡相同，但總體心率的增加程度要低于無SND者。Miyanaga等[18]報道，所有26例患者消融術后心率均未增加。Kim等[19]報道121例患者，隨訪21個月，11例患者植入心臟起搏器，其中9例為竇性心動過緩。究其原因，主要可能潛在竇房結病變削弱了AF術后的去迷走神經效應。本研究22例患者中，21例患者術后平均心率明顯增加，且這種現象持續至1年后。術后心率增加程度和持續時間要高于其他研究，這表明益氣復脈顆粒能改善SND合并AF患者消融術后的竇房結功能、延緩竇房結病變進展，從而發揮對心律失常的雙向調節作用。

AF消融術中熱損傷導致心房肌水腫、炎性反應及壞死，因局部損傷產生的系統性炎性反應從中醫病因病機為氣血凝滯，氣滯血瘀、瘀而生熱化痰，因而其標實病機可能以痰瘀熱互結為主，而氣血陰陽虛損的本虛病機貫穿始終，患者通常會自覺乏力、心悸、胸悶、胸痛、氣短、痰多等不適。但本研究中，患者術后上述癥狀均不顯著，且術后3個月、6個月及1年的中醫證候積分較術前均顯著減低，因此益氣復脈顆粒對于改善患者臨床癥狀也有良好的作用。

4結論

合并SND的AF患者射頻消融術后應用益氣復脈顆粒，能減少AF復發，改善竇房結功能，改善臨床癥狀，延緩甚至避免心臟起搏器植入。

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（2018-07-20收稿責任編輯：徐穎）