積極老齡化視角下養老機構醫養結合模式研究

在黨的十九大報告中，習近平總書記首次提出“實施健康中國戰略”，并提出了“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”的任務要求，為推進醫養結合工作指明了方向。

推進醫養結合工作是積極應對人口老齡化決策部署的重要措施之一，對于保障和改善民生，增強老年人參與感、獲得感和幸福感，實現全面建成小康社會奮斗目標具有重要戰略意義。立足于老年人群體對健康、參與的需求變化，廣州市老人院經過53年探索，在發展醫養結合模式的道路上進行了全方位、多層次的探索，目前形成了以個人照顧計劃為特色的深度醫養融合模式，積累了一定的經驗。

一、積極老齡化視角下廣州市

老人院醫養結合實踐模式分析

（一）積極老齡化視角下老年人醫養結合需求分析

1.健康需求：由身心健康向全人照顧深化

老年人在老人院居住過程中的健康需求不僅包括身體健康、心理健康，也包括社會適應良好和靈性健康。

廣州市老人院建院初期，入住的老年人基本上為 “三無”、“五保”及部分勞改人員，大部分為60歲左右，尚處于前老年期階段，健康需求主要體現為對日常身體健康的關注以及日常簡單護理。

隨著老人院床位的增加，開始收住社區中缺乏家人照顧的鰥、寡、孤、獨、殘疾等高齡老年人以及一些單位的離退休人員。入住老年人對健康需求隨之發生變化，不僅體現為身體健康上常見的慢性病管理、基本生活護理，陪伴需求、社會交往、靈性需求等心理需求也日益凸顯，健康需求開始由身心健康向全人照顧深化。

2.參與需求：由生產性參與向自我價值實現拓展

從廣州市老人院的為老服務實踐來看，老年人的參與需求主要體現在社區參與、社會參與兩方面。其中，社區參與主要指在院舍中的參與需求，具體包括院舍中的人際交往、勞動參與、閑暇活動、社會互動等的需要;社會參與則與社區參與相對應，主要指除了在院舍參與之外的其他參與需求，如繼續維持原來居住家庭環境中或工作上的社會網絡的相關的參與活動的需要、及不同環境領域中文娛活動、志愿活動等參與需求。同時從參與需求特點來看，在不同時期，老年人的參與需求呈現出由較單一的生產性參與、支持性參與向自我價值實現等多元參與不斷拓展的特征。

3.保障支持：多元保障需求日益突出

在廣州市老人院的服務實踐中，隨著老年人健康需求及參與需求的深化拓展，保障支持的需求也日益多元，主要涵蓋機構保障、家庭保障、社會保障和政策保障。入住老人院后，大部分老年人余生的主要時間都在老人院中度過，因此，無論是其身體健康、心理健康、社會適應、靈性健康等健康需求還是社區參與或社會參與需求，最終能否得到有效滿足，很大程度上取決于機構保障條件的完善程度，如：是否具備基本的人力資源、是否具有合適的資源配置、是否有足夠的資金保障及服務保障等。此外，家庭、朋輩資源、企業、社會組織、政府等正式或非正式資源的保障也影響老年人需求的實現程度。而社會福利和社會政策上對社會資源、社會力量的宏觀調控、倡導及整合力度不僅會直接影響到老年人需求的滿足情況，也會通過影響機構保障的實現程度從而影響老年人需求的滿足。

4.需求特征：呈現整體性、協同性、連續性

老年期是人的生命周期的一個階段，衰老和功能衰退是緩慢漸進的過程。在前老年期、退休過渡期、老年活躍期、失能障礙期、重病臥床期、生命臨終期等不同階段，老年人對醫養結合的需求聚焦點有較大區別。從整體上看，養老是老年期的一種生活方式，貫穿老年人不同生命歷程階段的始終，而醫療需求作為養老過程中的必要點，不能與養老需求割裂，即老年人的醫養結合需求是一種整體性、協同性、連續性的需求，以共性為主，以特殊性為輔。此外，從歷史脈絡分析，老年人醫養結合需求呈現出逐漸由生存必需型向享受型、發展型、參與型轉變，即由簡單的身體健康需求、心理健康需求向身心靈社全面健康及以自我價值實現等為特征的社區參與及社會參與的需求轉變。

（二）積極老齡化視角下廣州市老人院醫養結合服務供給模式分析

1.健康供給：由碎片化、基礎性、治療性向系統化、品牌化、預防性深化發展

從廣州市老人院建院以來，從對簡單的身體健康需求的關注，到對身心靈社等多方面健康需求的關注，其所提供的健康服務逐漸由單一向多元、由碎片化到系統化、由粗放式向品牌化、由以治療為主向治療與預防并重轉變。隨著醫療與養老服務的深入發展，全人服務理念逐漸在廣州市老人院的實踐服務中推廣。對老年人健康需求的關注，也逐漸由單一專業視角向以老年人需求為中心的系統性視角轉變，并逐步推廣個人照顧計劃服務，以跨專業團隊服務形式實現對老年人需求的整體性、系統性關注。失智照顧服務中心的失智照顧服務、老年病治療中心的寧養服務及傷口護理服務逐漸成為行業示范品牌。

2.參與供給：由簡單的需求關注向需求與權利并重轉變

隨著入住老年人群體結構逐漸多元化，老年人的參與需求也日漸豐富。上世紀90年代出現了由130多位老年人自行組織的“萬歲藝術團”，2005年老年大學成立，老年人老有所學、老有所樂的需求開始得到滿足。此外，在社工的倡導推動下，開始組織在院老年人選舉老年人代表組成獻策團，鼓勵老年人為老人院的發展建言獻策，并監督院內日常服務的開展;在各個園區成立老年人自助管理委員會，負責及時收集并反饋園區老年人意見，鼓勵更多的老年人參與到老人院建設中。對老年人參與需求的關注，已由簡單的興趣愛好的娛樂需求向志愿服務活動、管理能力提升、自我價值實現等轉變。

3.保障供給：機構保障與家庭、社會、政策保障協同發展

老人院成立初期，根據當時公辦養老機構的相關政策規定及政府福利政策的具體要求，確立入住老年人標準，在提供以養為主的服務的同時，為老年人的基本身體健康需求提供保障。在上世紀七八十年代，調整老人院相關制度，轉變服務觀念，開始接收自費老年人入住，豐富供養與康復相結合的工作模式，開始根據老年人對醫療需求類別開展專區精準照顧模式，并整合老年人家庭及社會相關資源，保障該時期老年人健康及參與需求的滿足。在2001年后，隨著積極應對人口老齡化政策及醫養結合相關政策的出臺，老人院在機構保障上，人才物保障更充分，并不斷進行醫養結合服務創新，通過“聯合病房”試點項目探索緊密型醫聯體合作，優化醫療資源，提升為老服務能力和醫療服務體系整體效能。

二、廣州市老人院醫養結合模式的

主要特征及經驗借鑒

（一）理念指引：以積極老齡化理論為指導

從以養為主到醫養結合再到醫養深度融合，廣州市老人院醫養結合模式的變遷，也折射出廣州市老人院服務理念不斷深化的發展過程。

2015年以前，在相關的發展規劃文件中，盡管沒有明確地提出“積極老齡化”的服務理念，但“積極”的服務理念一直貫穿其中。一方面，從積極視角對老年人需求進行評估分析，不僅關注老年人身心靈社健康需求，也注重其社會參與及自我價值的實現;另一方面，從全生命周期角度不斷優化服務供給，不斷探索新的發展，實現了四個“率先”：一是率先實行醫養結合型發展戰略;二是率先建成“失智”老年人、“臨終”老年人照顧單元，積極回應這類老年人照顧難的社會熱點問題;三是率先引入社會工作專業服務、培育臨終關懷品牌、試行個人照顧計劃，全面提升服務的個性化、人性化水平;四是率先開展養老機構服務的標準化建設，在行業內發揮引領示范作用。

2015年，廣州市老人院在院的“十三五”發展規劃中，明確提出以世界衛生組織在第二次老齡問題世界大會上提出的積極老齡化戰略為理論框架，堅持遵循老年人獨立、參與、照料、自我實現和尊嚴五個基本原則，從供給和需求兩個層面出發，構建老年人健康、參與和支持體系。

（二）需求導向：多層級評估，以提高全生命周期生活質量為目標

為精準定位老年人需求，廣州市老人院率先采用“三級評估”的方法對居住老年人需求進行評估。

1.老年人剛入住老人院時，對老年人的日常生活能力、精神狀況、感知覺與溝通情況、社會參與情況、疾病狀況、醫療照護情況、社會支持情況及養老意愿等情況進行綜合評估，并根據評估情況，按老年人所處的老齡化階段和所需的服務類型，將老年人安排到相應功能園區居住。

2.老年人入住園區后，園區將組織由醫生、護士、社工、護理員、康復員等組成的跨專業團隊為老年人提供個人照顧計劃服務，召開個案會議，對老年人醫療狀況、護理需求情況、營養情況、社會支持情況、康復需求情況等進行全方面評估，并根據評估結果制定個人照顧計劃。

3.在個人照顧計劃執行過程中，照顧團隊運用動態評估的方法及時了解老年人需求變化情況，并適時調整服務計劃，以切實提高老年人生活質量。這種多層級、持續性的“三級評估”方法，使廣州市老人院在不同的發展時期，都能較精準地定位該階段老年人的主要需求并提供適合的服務，保障其健康、參與等方面需要。

（三）服務供給：完善運營機制，持續性優化服務質量

1.醫養結合模式的選擇

養老機構在選擇醫養結合模式的時候，需要充分考慮老年人的需求、養老機構和老年人的承受力以及資源配置這三個因素。老年人的需求是指老年人對醫養結合服務的全人需求;承受力是指養老機構所能承擔的提供醫養結合服務的能力，以及老年人對獲得醫養結合服務的承受力;資源配置是指社會政策、社會資源、機構設施設備、人員配備等資源配置能力。醫養結合模式的選擇，需全方位評估把握老年人對醫養結合服務的需求情況，準確把握養老機構和老年人對醫養結合服務的承受力，充分整合醫養結合的資源配置，才能選擇適合養老機構自身實際情況的模式并進行有效的運行。

2.醫養結合機制的運行

為了解決醫養結合機制運行過程中容易出現的服務信息碎片化、團隊協助程度不高、服務整合程度不足、資源浪費等現象，老人院建立起由醫生、護士、社工、康復師、營養師、護理員等專業人士組成的跨專業團隊，通過跨專業團隊合作，在為老年人做出生理、心理、靈性、社交、功能方面的評估之后，召開個案會議探討各項評估結果，為老年人制定符合其身心情況的計劃，并通過各專業的協同配合執行計劃。

3.醫養結合服務供給的選擇

養老機構在確定醫養結合模式，搭建醫養結合體系的時候，要全面評估老年人的需求，針對不同的老齡化階段提供符合該階段老年人需求的醫養結合服務。老人院醫養結合體系針對老年人的健康活躍期、輔助生活期、行動不便期和臨終關懷期等不同老齡化階段，為其提供相應的醫療和養老服務保障。

4.醫養結合服務標準化運行

為了使服務更加規范化，老人院建立健全醫養結合各項服務和管理工作的標準化指標，如制定實施《個人照顧計劃服務規范》，積極開展國家、省、市三個層面的標準化試點項目。目前已建立了由基礎通用標準、服務保障標準、服務提供標準構成的完整標準體系，共計777份標準文件，涵蓋醫療、護理、康復、社工、行政管理、黨務和后勤保障各項醫療體系和養老體系的工作，確保了老人院各項醫養結合工作的有序、高效、規范和安全開展。

三、積極老齡化視角下養老機構

醫養結合模式的未來發展方向

（一）在服務需求方面，更加重視養老服務需求的轉型升級

相對于傳統的養老機構以“養”為主的服務內容和醫療機構以“醫”為主的服務領域，醫養結合服務是面向全體老年人提供的集生活照料、精神慰藉、文化娛樂等為一體的養老服務，以及具備一定專業水平的健康檢查、醫療保健、疾病診治、臨終關懷等醫療照護服務為一體的新型養老服務模式。這就要求醫養結合的服務要向享受型、發展型、參與型轉型升級，在相應的服務內容設計上也需要全方位評估老年人在健康、參與、保障等方面的需求，最大程度滿足老年人多元化、多層次、個性化的養老需求。

（二）在服務供給方面，更加重視構建養老和醫療相結合的梯度服務序列

醫養結合的綜合養老型服務可以分類設置照料區、慢性病區、失能護理區、康復區、臨終關懷區，憑借服務需求評估體系，分類吸納不同健康類型的老年人，形成整合照料服務供給網絡。在實踐中，根據服務類別、項目、內容和服務機構等劃分標準，構建養老和醫療相結合的梯度服務序列。

1.對于活力老年人、無疾病的半失能老年人和生活仍能自理但患有慢性病的老年人，可安排在社區或普通養老院中，服務內容以生活照料為主，而相應的疾病預防保健、健康管理、康復等醫療衛生服務可以依靠社區衛生服務中心或醫務室提供。

2.對于患疾老年人，可與二級醫院以上的醫療機構建立渠道，在急性病和慢性病急性發作時轉診，基本治愈后回到醫養結合養老機構，以確保能夠享受整體性照料與醫護服務。

3.對于患有易復發惡疾、大病初愈與癌癥晚期的失能老年人，需更多依賴于專業性強、中長期的醫療護理，服務內容更多涉及照料、精神慰藉等常規性服務，同時注重康復保健、臨終關懷等醫療服務安排。

（三）在運行機制方面，更加重視養老系統和醫療系統的跨專業團隊合作

優化醫養結合服務，需要通過醫療系統和養老系統跨專業團隊合作的運行機制，打通資源壁壘，優化醫療系統和養老系統供給部門間的配合，加強不同部門間的資源整合和分工協作，從而有效實現“醫養”融合。例如，廣州市老人院為了加強醫療體系和養老體系各專業人員的相互配合和資源共享，促進醫養高度融合，于2015年開始在全院推行個人照顧計劃服務，以醫生、護工、社工、康復師、營養師等組建跨專業團隊，為老年人提供精細化、個性化的長期照顧服務。該計劃對醫生、護士、社工等不同專業部門的資源整合要求較高，實現了醫養結合服務從粗放式管理轉向精細化管理的轉變。

（四）在資源配置方面，更加重視人才、科技、社會資源等加入醫養結合服務中

1.重視人才資源，建立專業化的醫養結合人才隊伍

專業化人才隊伍是醫養結合服務質量的基本保障要素之一。當前，我國老年醫療、護理、康復機構的從業人員總體數量不足、質量不高，且現有的高校大多尚未設置老年醫療護理專業，與之相關的專業課程與技能培訓比較缺乏，使得醫養結合領域所需的醫生和護理人員更為緊缺。此外，養老行業也面臨著從業人員工資低、工作量大、流動性大等狀況，導致養老服務人才隊伍參差不齊。因此，穩定、專業化的醫養結合人才隊伍，是深化醫養結合發展模式的第一資源。

2.依托科技資源，建立醫養結合的信息化系統

在互聯網時代，醫養結合、資源共享、線上線下無縫對接是一個必然的趨勢。廣州市老人院近年來在研發養老機構綜合照顧管理系統，該系統以養老服務為切入點，建立包括基礎業務管理、個人照顧計劃管理、移動端應用等業務在內的應用平臺，全面覆蓋老年人照護管理的醫療、護理、康復、膳食、社工等業務工作，實現醫養結合業務的一體化、流程化、信息化、移動化，為綜合全面的“醫”、“養”服務工具提供了一個重要的支撐。

3.重視社會資源，發掘多元主體參與醫養結合的深化發展

醫養結合的深化發展需要依賴多元主體的參與。要堅持政府主導，發揮市場機制作用，提倡社會公益參與，增強老年人自身的能力，通過廣泛凝聚社會多方資源的參與，不斷深化醫養結合模式。首先，要發揮政府的主導作用，制定相關政策，鼓勵社會各界充分參與到醫養結合發展中。其次，要發揮市場在資源配置中的調節作用。再次，社會公益是發展醫養結合服務的重要補充力量。最后，老年人自身也是發展醫養結合服務的力量之源。

（五）在社會環境方面，更加重視倡導預防為主的醫養結合理念

積極老齡化視角認為應該把老年人老化的過程視為生命正常的歷程，要在這個生命歷程中注重預防老年疾病，促進老年人的健康。可以充分利用各種傳媒方式來宣傳老年保健知識，開展健康教育，倡導健康的生活方式，以實現慢性疾病的有效預防。醫養結合的深化發展還需進一步重視生命歷程的完整性，將老年人的醫療保障重點從疾病救治向主動預防和積極康復轉變，要嘗試為老年人提供更為系統、全面的疾病預防、診療以及康復護理等服務，以滿足老年人“治未病”的需求。

（六）在政策保障方面，更加重視完善長期護理保險

醫養結合服務作為集養老、醫療服務于一體的綜合性、專業性的照護模式，因其運營成本較高，在收費方面相對于單一養老模式的機構可能會更高。然而，老年人的整體收入偏低，尤其是失能、患病、高齡老年人長期支付能力比較有限，這可能導致需要長期照護的老年人因經濟壓力而無法享受更合適的醫養結合服務。因此，完善長期護理保險制度，增加長期護理保險的覆蓋面，對于保障有需要長期照護的老年人享受到適合的醫養結合服務，具有重要的作用。