青光眼濾過術后遲發性眼內炎臨床特征及相關分析

劉崢

【摘要】目的：探討青光眼濾過術后遲發性眼內炎的臨床特征和治療結果。方法：回顧分析2011年01月至2017年07月我院收治的全部青光眼濾過術后遲發性眼內炎的臨床資料。結果：10例患者治療后視力得到不同程度提高。結論：薄壁濾過泡與濾過泡的滲漏、破損和青光眼濾過術后遲發性眼內炎的發生關系密切。青光眼濾過術后遲發性眼內炎是一種嚴重致盲性眼病，玻璃體手術是治療的有效方法。

【關鍵詞】青光眼；濾過泡；眼內炎；玻璃體切割術

[中圖分類號]R77 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-054-02

眼內炎是一種常見于外傷后的嚴重致盲性眼病，青光眼濾過術后發生的概率不高，但是手術后經過較長的一段時間，眼內炎的發生率會明顯提高[1]。國外報道發生率為0.2%--9.6%[2]。由于血眼屏障的影響，全身及局部應用藥物治療青光眼濾過術后遲發性眼內炎的效果較差。隨著玻璃體視網膜手術技術的日趨完善，應用玻璃體切割手術治療該病可明顯改善患者預后。為觀察玻璃體切割手術對其的治療效果，現就我院2011～2017年14例（14只眼）臨床確診為青光眼濾過術后遲發性眼內炎的病例進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象與方法：選擇2011年1月至2017年6月我院行玻璃體切除手術治療的青光眼濾過術后遲發性眼內炎患者14例（14只眼），其中男性11例，女性3例；右眼9例，左眼5例；年齡9～76歲，平均49.1歲。所有患者均為單眼發病。納入標準：有青光眼濾過手術病史；發生于術后數月至數年不等；不僅濾過泡有炎癥反應，且玻璃體受累。均行玻璃體切除手術。

1.2 臨床表現：1）發病時間：遲發性眼內炎發生于青光眼濾過術后1年到20年，出現眼內炎癥狀至就診的時間為1～15天，平均3.8天。2）臨床癥狀與體征：突發性眼痛、眼紅、視力劇減。球結膜混合充血，角膜水腫、混沌。上方薄壁濾過泡，6只眼熒光素染色見主動性滲漏。10例患者濾過泡積膿伴前房積膿。未發生濾過泡積膿和前房積膿的患者，濾過泡充血明顯，表面分泌物增多，伴前房嚴重的炎癥反應，致密的炎性滲出。晶狀體表面可見滲出，晶狀體不同程度混濁。間接檢眼鏡檢查示，玻璃體不同程度混濁。眼部B型超聲檢查均證實有玻璃體混濁。1例患者發現牽拉性視網膜脫離。3）病原菌檢查結果：所有感染病例患者均進行了前房水和（或）玻璃體抽取物的病原學檢查。6例陽性，均為G陽性球菌，其中1例為表皮葡萄球菌，1例為肺炎鏈球菌，1例為草綠色鏈球菌。病原菌培養陽性率為40%。

1.3 治療方法：獲得所有患者知情同意后，給予廣譜抗生素治療。成人患者靜脈滴注頭孢他啶4.0g/d，萬古霉素500mg/d；兒童患者靜脈滴注頭孢他10.0mg/kg·d，萬古霉素40mg/kg·d。觀察1～2 d后，所有患者均未見好轉，立即行標準三切口玻璃體切割手術。打開灌注前，抽取玻璃體腔液0.5ml行致病菌培養及藥物敏感試驗。晶狀體混濁影響手術者同時行晶狀體摘除術。14只眼中，行晶狀體摘除術11只眼，行人工晶狀體取出1只眼。手術完畢時，所有患者均給予玻璃體腔硅油填充。手術后視網膜貼附良好、無增生病變者行硅油取出或聯合人工晶狀體植入手術。其中，行硅油取出手術者13只眼，聯合人工晶狀體植入手術者2只眼，因視網膜局限性增生病變未行硅油取出手術者1只眼。手術后按照手術前藥物治療方法進行治療，根據致病菌培養和藥物敏感試驗結果，調整抗生素藥物種類。局部滴用抗生素、糖皮質激素及非甾體類滴眼液。

2 結果

患者入院時最佳矯正視力光感/眼前9例，手動/眼前5例。治療后光感/眼前2例，手動/眼前7例，數指/眼前2例，0.02 2例，0.3 1例。其中10例患者治療后視力得到不同程度提高。

3 討論

小梁切除術屬于抗青光眼濾過性手術，是目前治療青光眼的有效方法。術后感染性眼內炎是其最嚴重并發癥之一，若不及時治療將對患者的視功能造成嚴重的損害，甚至需摘出眼球。隨著一些抗代謝藥物在青光濾過手術的實驗及臨床研究中的應用，對提高手術成功率起到一定作用，但也有一些副作用和并發癥，使巨大薄壁濾泡形成的發生率明顯增加。目前應用較多的抗代謝藥物如5氟尿嘧啶（5-Fu），絲裂霉素C（MMC）。5 - Fu 是一種抗代謝及細胞毒性類藥物，強力抑制脫氧胸苷酸合成酶，從而影響DNA 的合成。另外其在體內轉變成5 - Fu 脫氧核苷后，摻入RNA中，干擾蛋白質，導致細胞生長抑制。該藥對纖維細胞有明顯抑制作用。絲裂霉素C（MMC）為一種堿性抗腫瘤抗生素，其主要由頭孢鏈霉素菌層進行分離，并作用于DNA 分子雙螺旋交聯，破壞DNA 結構以及功能，抑制蛋白質合成，具有顯著的抑制成纖維細胞功能，術中采用絲裂霉素C 可在減少手術瘢痕形成的同時，促使術后球結膜瓣下有功能濾過泡形成，有利于提高手術成功率[3]。青光眼濾過術中應用5-Fu MMC、特別是高濃度的抗代謝藥物后的濾過泡表現為薄壁、無血管、多囊、易滲漏。這些薄壁濾過泡對外傷的抵抗力差，易導致濾過泡發生滲漏甚至破裂，增加了細菌性眼炎發生的機會。Ticho等[4]回顧了105例青光眼濾過手術后應用5-Fu，出現與濾過泡有關的并發癥為19.1%，提示5-Fu很可能對活化的成纖維細胞有毒性作用使術眼的濾泡變薄。應用MMC最常見的并發癥為結膜和濾泡滲漏.發生率與（5一Fu）相似，但時間較長，Yaldo[5]回顧了3例術中應用MMC的濾過手術，認為嚴重的炎癥反應中缺少纖維血管增殖反應，形成一個薄壁、無血管的濾過泡。目前普遍認為其發生原因是病原菌通過濾過泡壁進入濾過泡及眼內，尤其當薄壁濾過泡存在時，即使濾過泡無滲漏，病原菌也可以通過變薄的濾過泡壁進入眼內[6]。本文收集的患者中，本院手術的9例患者中，均使用了MMC，且均為薄壁濾過泡；其他5例患者在外院手術，抗代謝藥物的使用情況不詳。因此應嚴格把握適應證，避免濫用抗代謝藥物，使用MMC后應立即充分沖洗，對于術后出現薄壁濾過泡患者要提高警惕。當然青光眼濾過術后遲發性眼內炎的發生于患者的全身免疫狀態也有一定的關系。本研究中一位患者有30年的類風濕性關節炎，且長期服用激素類藥物病史。

及時診斷和治療對挽救視力至關重要，文獻報道有29%的患者延誤診斷4天或更長時間[7]，本組病例只有3例患者延誤4天以上就診。診斷眼內炎最重要的依據是臨床檢查，病史及實驗室檢查，由于常規玻璃體房水培養陽性率較低（43～75%）使得本組病例培養陽性率只有40%，如采用聚合酶鏈技術（PCR）會使培養陽性率提高[8、9]。多種致病菌可以引起術后眼內炎，其中90%為革蘭氏陽性球菌.7%為革蘭氏陰性菌，3%為霉菌[10]，這主要是因為革蘭氏陽性球菌為結膜囊的存在的主要菌群，而其最常見的菌株為表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，該類細菌多為正常人結膜囊的正常菌群或條件致病菌，毒力弱[11]。革蘭陽性菌對萬古霉素敏感，革蘭陰性菌對左旋氧氟沙星敏感性最高，因有些患者為混合感染，臨床上必要時需聯合用藥治療細菌性眼內炎[12]，康玉國等[13]發現表皮葡萄球菌對氨芐西林，舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、亞胺培南等耐藥，而未發現對萬古霉素、利奈唑胺、喹努普汀/達福普汀、替考拉寧等耐藥。本組病例結果以G陽性球菌為主，由于該類細菌毒力較弱，經治療后患者預后均較好。

因眼內炎病情兇險、發展迅速，因此細菌性眼內炎診斷確立后應立即行玻璃體內注藥及玻璃體切割聯合硅油填充術治療，目前認為玻璃體手術是治療眼內炎的最根本方法[14、15]。本手術最大的優點在于能清除病變的玻璃體及恢復屈光介質的透明性，除去眼內炎癥和細菌的毒性產物，改變致病菌賴以生存繁殖的環境和減少眼內的細菌數目，聯合玻璃體腔注藥可使抗生素濃度增加。

總之，青光眼濾過術后遲發性眼內炎與薄壁濾過泡有十分緊密的關系，患者預后的好壞與能否及早診斷、迅速有效地治療相關。玻璃體切除手術聯合抗感染治療后病患視力有所恢復，但幅度有限。

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