低溫等離子射頻消融切除扁桃體術后出血非計劃再次手術的原因探討

常鴻　趙富倫　唐凌　方佳　舒丹

【摘要】目的：分析低溫等離子射頻消融切除扁桃體術后出血的原因，為預防非計劃再次手術。方法：回顧性分析2017年1月～2017年12月在我院行低溫等離子射頻消融扁桃體切除手術的255例患者的病歷。收集患者一般臨床資料，分析術后出血情況（出血部位、出血類型）及術后非計劃再次手術等臨床資料。結果：255例行低溫等離子射頻消融扁桃體切除術，術后出血非計劃再次手術9例，其中原發性出血0例，遲發性出血9例；9例術后出血病例中有1例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內的彌漫性出血，4例位于扁桃體下極，2例扁桃體中極，本組低溫等離子射頻消融扁桃體術后出血非計劃再次發生率為0.4%。結論：在低溫等離子射頻消融切除扁桃體術后出血部位中扁桃體下極出血比例較高。術中粘連被摸間隙不明顯、等離子刀頭不正確使用，術中損傷扁桃體肌層、術中止血不徹底、術后飲食不當、飲食差均為低溫等離子射頻消融扁桃體術后出血非計劃再次手術的影響因素，可分別對癥預防。

【關鍵詞】溫等離子射頻消融切除扁桃體；術后出血；非計劃再次手術。

[中圖分類號]R76 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）04-042-02

慢性扁桃體炎和扁桃體病理性肥大，阻塞性呼吸睡眠低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見的疾病，兒童尤其高發。低溫射頻消融通過40～70%低溫電離能量破壞細胞。目前作為一種成功的、可靠的技術，低溫射頻消融對扁桃體窩周圍組織傷害小，可保護周圍黏膜，以避免或減輕術后相關的并發

癥[1-2]。扁桃體術后出血也是低溫等離子射頻消融切除扁桃體術后的高并發癥之一。因此，本研究通過回顧分析255例扁桃體切除術患者的手術資料，對其出血原因進行探討，并提出相應的干預措施，以減少術后非計劃手術的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取貴州省興義市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科2017年1月～2017年12月收治的低溫等離子射頻消融扁桃體切除術患者255例，年齡3～58歲，平均28.5歲，其中男性164例，女性91例。在全身麻醉下應用ENT MECHAN等離子系統治療儀（MECHA公司，中國）進行扁桃體全部消融手術。4檔能量切割，2檔能量止血。手術步驟如下：全身麻醉成功后，開口器固定氣管導管，以免影響操作視野。等離子刀沿扁桃體上極切開，切口盡量靠近腭舌弓內側黏膜處，找到扁桃體上極被膜后。沿紅白相間的被膜向扁桃體下極分離，完整切除扁桃體，切忌等離子刀分離被膜下組織時過深過大，從而損傷到周圍的肌肉及血管。其中扁桃體炎反復發作82例，伴有臨床癥狀的扁桃體肥大145例，均排除其他手術禁忌癥。

1.2 術后出血的非計劃再次手術方式。術后出血分度標準：傳統上，扁桃體術后出血主要按時間進行分類，目前公認的分類為以下兩類，：原發性為24小時以內出血血，繼發性出血發生于24小時以后。目前，國內尚未見用合理的方法對扁桃體切除術后出血程度加以分類，使出血程度難以量化比較。本文采用J. windfuhr及M. Seehafer出血分度

法[3]，將扁桃體術后出血分為五度：1度術后出血可自止；2度在局麻下用1：250000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；3度度在全麻麻下結扎縫合，輸血或用放射介入治療；4度出現失血性性休克或需結扎勁外動脈止血；5度無論何種治療，最終死亡[3]。出現3度的情況，簽好手術同意書，啟動綠色通道及非計劃再次手術程序，急診行全身麻醉插管后，術中徹底止血，看到血管搏動性出血的用7x17mm圓針及7-0絲線縫扎止血，必要時荷包縫合及雙極電凝止血，避免術后再次出血，我科9例病人均啟動上述程序。術后抗感染、加強營養治療及咽腔護理，達到臨床治愈。

2 結果

本組255例患者中發生術后出血非計劃手術者9例。術后出血非計劃再次手術發生率為4.8%，其中原發性出血0例。遲發性出血9例。術后原發性出血多發生在術后24 h內，本組資料術后出血非計劃再次手術9例，其中原發性出血0例，遲發性出血9例；9例術后出血病例中有1例位于扁桃體窩上極，2例位于扁桃體窩內的彌漫性出血，4例位于扁桃體下極，2例扁桃體中極。出血時間24-48小時有2例，7例均為3-8天。非計劃手術出血部位比例下級高。

3 討論：

低溫等離子射頻消融扁桃體切除術后的主要并發癥是術后疼痛和術后出血。有文獻報道低溫等離子射頻消融切除扁桃體后出現遲發性出血的風險增大，多發生在術后白膜脫落時[4]。9例病人均為繼發性出血，繼發性出血多發生在手術后第5-8天左右，慢性扁桃體炎8例下極出血4例，分析可能的原因一：扁桃體粘連重，術中低溫等離子切除時被摸間隙不明顯或者低溫等離子用能量高了，傷及肌層及血管，術中電凝止血后縫扎的線細，術后脫落或者吃飯活動牽拉血管斷裂出血，解決辦法第一次手術粗針（7mmx17mm）粗線（7-0）縫扎。可能原因二：術者對扁桃體下極縫合技術不到位，也就是基本功不夠導致。低溫等離子射頻消融扁桃體切除術后的主要并發癥是術后疼痛患者不愿進食及說話，導致切口白膜脫落延遲及污穢、不均勻，解決辦法心理疏導，加強飲食，對說話，止痛，術腔可以用重組牛成纖維生長因子溶液促進生長及修復。考慮此時白膜開始脫落，等離子手術后患者的疼痛小，患者如果不能合理進食，更易擦傷創面，引起出血降[5-6]。2例扁桃體窩彌漫滲血者均為進食粗糙飲食，預防措施常溫流質飲食或者軟食。

綜上所述，術中扁桃體粘連，不正確使用低溫等離子、止血不徹底、術后飲食不當、進食差均為低溫等離子扁桃體術后出血的影響因素。雖然等離子扁桃體切除術在減少術中出血、保護黏膜、縮短術后恢復時間、減輕術后疼痛等方面具有明顯優勢.但是等離子扁桃體切除術與常規扁桃體剝離術術后出血發生率比較無差別[7-8]。因此，無論何種方式行扁桃體手術，對于扁桃體術后出血密切觀察依舊要引起臨床醫生的重視，避免病人非計劃再次手術的發生，加重病人的痛苦及經濟負擔。

參考文獻

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