術(shù)前頸過伸體位訓(xùn)練對(duì)預(yù)防甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的研究

肖雅楠　陳潔　謝艷會(huì)

【摘要】目的：探討術(shù)前頸過伸體位訓(xùn)練對(duì)預(yù)防甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生的效果。方法：選取2016年1月— 2016年6月于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院甲狀腺外科擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者240例，隨機(jī)數(shù)字表法將240例患者分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)照組無頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練。兩組受試者其他圍手術(shù)期護(hù)理及宣教一致。分析兩組患者術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，住院天數(shù)，滿意度等臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在性別、年齡，腫瘤位置，病理診斷等一般病歷資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照患者術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率、住院時(shí)間，住院滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前頸過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練可有效降低甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，促進(jìn)甲狀腺術(shù)后快速康復(fù)；同時(shí)可縮短甲狀腺患者住院時(shí)間，提高住院滿意度值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】體位訓(xùn)練；頸過伸；腦循環(huán)紊亂綜合征；快速康復(fù)外科

Preoperative cervical overextension training to prevent postoperative brain circulation disorders after thyroidectomy

Abstract： Objective： Our study aim to investigate the effect of preoperative cervical hyperextension training on the prevention cerebral circulation disorders after thyroidectomy. Methods： We selected the patients who would underwent the thyroidectomy during January 2016 - June 2016 in Xiangya Hospital Central South University， and by random number table method， the 240 patients were divided into experimental group and the control group. The experimental group patients accepted the cervical overextension training， the control group patients did not accepted the cervical overextension training. The two groups of patients were treated with perioperative nursing and missionary education. To observe the incidence of cerebral circulation disorder syndrome（48h） in two groups， average inpatients times and number of hospital stays. Results： The incidence of cerebral circulation disorder in experimental group was significantly lower（P < 0.05）， and postoperative satisfaction was significantly higher than that of control group（P < 0.05）. Conclusion： Preoperative cervical hyperextension training can effectively reduce the occurrence of postoperative brain circulation disorder syndrome and promote early recovery of postoperative patients. At the same time， it can improve the post-operative comfort of thyroid patients.

Keys words： Body training；Cervical hyperextension；Cerebral circulation disorder syndrome；Enhanced recovery after surgery

[中圖分類號(hào)]R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2018）04-019-03

隨著診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，以及健康管理觀念不斷提升，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年攀升。在過去的10年中，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病增長(zhǎng)率位列第一，已經(jīng)成為女性最常見惡性腫瘤之一[1]。盡管甲狀腺癌的分子檢測(cè)，靶向藥物研究層出不窮[2]，但是包括腺葉切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的手術(shù)治療仍是甲狀腺癌最主要的治療方式[3]。由于甲狀腺位于氣管前方，解剖位置隱匿，手術(shù)時(shí)術(shù)野暴露困難；且周圍血管、神經(jīng)、組織豐富，解剖關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。為充分顯露視野，減少術(shù)中對(duì)周圍組織器官的損傷，需要采取頸過伸手術(shù)體位，以充分暴露手術(shù)視野，便于手術(shù)操作；但頸過伸體位如雙刃劍，在暴露手術(shù)視野的同時(shí)也出現(xiàn)了因體位改變而出現(xiàn)的腦循環(huán)紊亂綜合征，主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛；惡心，嘔吐等。文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺術(shù)后約45%的病人會(huì)出現(xiàn)因術(shù)中頸部過伸體位而出現(xiàn)的腦循環(huán)紊亂綜合征[4， 5]，腦循環(huán)紊亂綜合征由于發(fā)生比例高，癥狀顯著，已成為嚴(yán)重影響甲狀腺術(shù)后恢復(fù)的因素，其嚴(yán)重程度甚至超過甲狀腺手術(shù)本身而帶來的創(chuàng)傷。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間的一系列手段[6， 7]，近年來，ERAS理念已逐步拓展至臨床各個(gè)專業(yè)、學(xué)科，取得了良好效果。由于甲狀腺手術(shù)不涉及消化道，術(shù)后禁食時(shí)間短；且術(shù)后不常規(guī)放置胃管、尿管、切口引流管等，甲狀腺外科ERAS理念臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不足，尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中。為了預(yù)防甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，本研究擬通過術(shù)前頸過伸體位訓(xùn)練，提高患者對(duì)術(shù)中因體位的耐受性，減少術(shù)后腦紊亂綜合征的發(fā)生，擴(kuò)寬ERAS理念在甲狀腺外科的臨床實(shí)踐，加快術(shù)后恢復(fù)，提高患者術(shù)后的舒適度，優(yōu)化甲狀腺術(shù)后護(hù)理流程。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年1月- 2016年6月入中南大學(xué)湘雅醫(yī)院甲狀腺外科住院，且擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者240例，隨機(jī)數(shù)字表法將240例患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組組在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練，對(duì)照組無頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練。兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理及宣教一致。所有入組患者均排除頸椎病，高血壓，消化性潰瘍等研究者認(rèn)為可能干擾本研究的合并癥。

1.2 研究方法 實(shí)驗(yàn)組患者在入院后由研究者給予頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法按張清君等[5]研究方法實(shí)施：受試者按手術(shù)時(shí)體位仰臥于病床，肩下置軟墊高10-15cm，充分暴露頸部，其高度根據(jù)患者頸部長(zhǎng)度調(diào)整；對(duì)照組患者無頸部過伸體位指導(dǎo)訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組患者頸過伸訓(xùn)練時(shí)間按患者可接受程度循序漸進(jìn)，直至堅(jiān)持至手術(shù)所需要的時(shí)間；兩組受試者其他圍手術(shù)期護(hù)理及宣教一致。

本研究所有患者均在全身麻醉下行手術(shù)治療，收集患者一般病歷資料，術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率，平均臥床時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后滿意度等臨床數(shù)據(jù)。

1.3 頭痛評(píng)分法 采取臉譜疼痛評(píng)分法（Wong-Baker lpain rating scale）：無痛計(jì)0分，有點(diǎn)痛與輕微痛疼計(jì)1分，痛疼明顯與痛疼嚴(yán)重計(jì)2分，劇烈痛疼計(jì)3分。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后48h內(nèi)頭痛評(píng)分。

1.4 惡心嘔吐評(píng)分 根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：0度：無惡心嘔吐，Ⅰ度：有惡心無嘔吐，Ⅱ度惡心伴輕微嘔吐，Ⅲ度劇烈嘔吐需要進(jìn)一步治療，Ⅳ度難以控制的嘔吐。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后48h內(nèi)惡心嘔吐評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般數(shù)據(jù)資料：根據(jù)表1可知，在本研究中，女性患者187（77.92%），男性患者53（22.08%），男女之比為1：3.53，在實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在年齡方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的年齡分別為（43.23 ± 6.59）歲、（41.78 ± 8.17）歲，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；本研究中最年輕患者為11歲男性，因甲狀腺乳頭狀癌行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)頸部IV區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，年齡最大者為78歲右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，因氣管受壓移位行右側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。在本研究中有10例患者外院行甲狀腺部分切除，術(shù)后病理為惡性腫瘤，再次入我院行甲狀腺切除手術(shù)，手術(shù)次數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究中雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)96（40%）例，峽部結(jié)節(jié)6（2.5%）例，單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)138（57.5%），單側(cè)甲狀結(jié)節(jié)發(fā)生率最高，峽部結(jié)節(jié)發(fā)生率最低，但是兩組研究對(duì)象的甲狀結(jié)節(jié)的位置無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。在對(duì)術(shù)后病理診斷進(jìn)行分析時(shí)我們發(fā)現(xiàn)：甲狀腺惡性腫瘤139例（57.92%），良性腫瘤101例（42.08%）；二者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者在性別，年齡，腫瘤位置，術(shù)后病理診斷等一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合發(fā)生率的比較：通過圖1及圖2分析可知，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在甲狀腺術(shù)后頭痛及惡心嘔吐方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組受試者術(shù)后頭痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐的例數(shù)明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。在本研究中尚未出現(xiàn)難以控制的惡心嘔吐，對(duì)于自訴腦循環(huán)紊亂綜合征難以忍受者給與臨床對(duì)癥治療，心理疏導(dǎo)及加強(qiáng)護(hù)理管理。

2.3 住院時(shí)間及滿意度比較：根據(jù)表2，我們可以看出，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的住院天數(shù)分別為（6.25 ± 1.32）天、（7.18 ± 1.21）天，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在住院滿意度方面，實(shí)驗(yàn)組滿意度為86.67%，而對(duì)照組為69.17%，且二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

由于甲狀腺手術(shù)時(shí)體位改變引起的術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征是甲狀腺術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響了患者術(shù)后的舒適度，給圍手術(shù)期護(hù)理工作帶來巨大考驗(yàn)。但是由于術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征不會(huì)提高甲狀腺圍手術(shù)期死亡率，因此在臨床并未引起應(yīng)有的重視，隨著臨床工作中對(duì)護(hù)理管理認(rèn)知度的不斷提高，對(duì)高質(zhì)量護(hù)理的追求；目前越來越多的臨床專科護(hù)理人員注意到術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，并進(jìn)行多發(fā)面的研究，以此減少術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合的發(fā)生，提高患者滿意度，減輕術(shù)后護(hù)理工作的難度。

研究認(rèn)為甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生的主要機(jī)制主要有[10， 11]：（1）術(shù)中體位的改變導(dǎo)致脊神經(jīng)根、椎動(dòng)脈受壓：為便于術(shù)中操作而人為擺放的頸部過伸體位，導(dǎo)致脊神經(jīng)及椎動(dòng)脈受壓，引起相應(yīng)的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)以及椎動(dòng)脈及其分支受壓，出現(xiàn)術(shù)后的頭痛，惡心、嘔吐等；（2）術(shù)中頸過伸體位導(dǎo)致椎前肌肉和韌帶處于拉伸狀態(tài)，術(shù)后出現(xiàn)頸后及牽涉性的頭痛不是；（3）由于甲狀腺緊鄰食管氣管，術(shù)中在游離甲狀腺過程中不可避免的牽拉氣管、食管導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐。根據(jù)研究者在護(hù)理工作中的觀察，術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合所發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，且以術(shù)后24h內(nèi)最為嚴(yán)重。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前進(jìn)行頸過伸體位訓(xùn)練可顯著的減小術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，頭痛，惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯下降，可實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在住院時(shí)間及滿意度方面比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組之間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明術(shù)前頸過伸體位訓(xùn)練還可縮短甲狀腺患者住院時(shí)間，提高患者住院滿意度，進(jìn)而可以節(jié)約醫(yī)療資源，加快患者術(shù)后的恢復(fù)速度，符合加速康復(fù)外科理念[7， 12-15]，

對(duì)于促進(jìn)甲狀腺患者術(shù)后早期的康復(fù)有重要的指導(dǎo)作用。

在研究中我們發(fā)現(xiàn)：（1）甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征發(fā)生率降低，可以顯著的降低護(hù)理工作難度以及護(hù)理強(qiáng)度，對(duì)照組術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生率高，在心理安慰的同時(shí)還必須指導(dǎo)患者正確的嘔吐姿勢(shì)，尤其是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)加強(qiáng)護(hù)理管理，防止患者在嘔吐時(shí)發(fā)生吸入性肺炎、賁門粘膜撕裂等嚴(yán)重。（2）實(shí)驗(yàn)組中患者由于頭痛，惡心嘔吐的發(fā)生率低，術(shù)后能早期恢復(fù)日常活動(dòng)，早期回歸正常的社會(huì)角色，焦慮等不良心理時(shí)間的發(fā)生幾率明顯減小[16]，能更容易的配合臨床治療方案及護(hù)理工作的開展，對(duì)由于手術(shù)帶來的創(chuàng)傷影響小，因此術(shù)后滿意度更高。

術(shù)前頸過伸體位訓(xùn)練是連接術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后快速康復(fù)的橋梁，可有效預(yù)防甲狀腺術(shù)后腦循環(huán)紊亂綜合征的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者住院滿意度，符合ERAS理念，值得在甲狀腺外科護(hù)理工作中廣泛推廣。

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作者簡(jiǎn)介： 肖雅楠： 女， 護(hù)師；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院甲狀腺外科

通訊作者： 謝艷會(huì)， 主管護(hù)師。